[별지 제29호 서식] <개정 2018.12.12., 2019.08.12., 2020.12.04.>

산 업 재 해 보 상 보 험

미 지 급 보 험 급 여 청 구 서

※ 공통란은 모두 기재하시고, 해당 신청란에 [✔] 하고 기재하시기 바랍니다.

접수번호

접수일

처리기간  : 10일

산 재

근로자

성명

생년월일

년

월

일

재해발생일

년

월

일

※사망한 수급권자가 산재근로자와 동일한 경우에는 기재하지 않습니다.

사망한 수급권자

성명

생년월일        년  월  일

사망일          년  월  일

근로자와의 관계

사망원인

청구인

성 명

생년월일

주   소

관계

년  월  일

(휴대전화:           )

년  월  일

(휴대전화:           )

년  월  일

(휴대전화:           )

수령계좌

수령희망은행 및 계좌번호:                               (예금주 :             )

[  ] 보통계좌

[  ] 보험급여 전용계좌(희망지킴이-압류금지계좌)

미지급 보험급여 종류

요양급여(      ), 휴업급여(      ), 상병보상연금(       ), 장해급여(       ),

간병급여(      ), 유족급여(      ), 직업재활급여(      ), 장의비(      )

확인

사항

① 이 재해와 동일한 사유로 민법, 그 밖의 법령에 따른 배상 또는 보상을 받은 사실이 있습니까?

예(      ), 아니오(     )

②  배상 또는 보상금을 수령한 경우 그 내역(①에서 “예”라고 체크한 경우에만 작성합니다.

수령일자

수령금액

지급한 자

첨부서류

합의서, 판결문, 영수증, 기타서류 등

구 비

서 류

1. 사망한 수급권자의 사망진단서 또는 검시조서로서 사망원인과 연월일을 증명할 수 있는 서류 1부.

2. 주민등록등본 또는 「가족관계의 등록에 관한 법률」에 따른 증명서 1부

※  행정정보 공동이용에 동의하는 경우에는 주민등록등본은 공단 직원이 확인하며, 주민등록등본만으로 수급권자 확인이 곤란한 경우에 가족관계 증명서가 필요합니다.

3. 혼인관계 사실을 증명할 수 있는 자료 1부(해당자)

4. 신체 장해상태를 확인할 수 있는 의료기관 진단서 1부(해당자)

<행정정보 공동이용 동의서>

청구인은 본 민원의 처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동 이용을 통하여 담당직원이 위의 담당직원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.                 [  ] 예    [  ] 아니오

산업재해보상보험법 제81조 제1항 및 제2항에 따라 위와 같이 청구합니다.

년     월     일

청 구 인 :                     (서명 또는 인)☎

대 리 인 :                     (서명 또는 인)☎

근로복지공단        지역본부(지사)장 귀하

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)