〔별지 제30호 서식〕<개정 2019. 8. 12.>

※ 해당란에  [✔] 하고 기재하십시오.

산업재해보상보험 추가상병 신청서

접수일자

접수번호

처리기한

7일

① 성명

② 주민등록번호

-

③ 재해일자

년

월

일

④ 주소

⑤ 추가상병

신청 사유

[   ] 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우

[   ] 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우

요양중의사고

[   ] 요양급여와 관련하여 발생한 의료사고

[   ] 요양 중인 산재보험 의료기관(산재보험 의료기관이 아닌 의료기관에서 응급진료 등을 받은 경우에는 그 의료기관) 내에서 업무상 부상 또는 질병의 요양과 관련하여 발생한 사고

[   ] 업무상 부상 또는 질병의 치료를 위하여 거주지 또는 근무지에서 요양 중인 산재보험 의료기관으로 통원하는 과정에서 발생한 사고

※ 「요양 중의 사고」가 발생한 경우 구체적인 사고장소,

사고경위 등을 상세히 기재

사고일시

년     월    일  (    :    )

사고발생 경위

⑥ 추가상병과 관련하여 진료(치료)한 의료기관

의료기관명

소재지

<구비서류>

추가상병 소견서

※ 유의사항

1. 요양 중 사고 경위 등 주요 사항을 사실과 달리 기재하여 보험급여를 지급받은 경우에는「산업재해보상보험법」제84조에 따라 부당이득 징수 등의 불이익 처분을 받게 되오니 사실대로․구체적으로 기재하셔야 합니다.

2. 신청인이 대리인을 선임한 경우에는 대리인은 ｢대리인 선임 신고서｣를 근로복지공단에 제출하여야 합니다.

위와 같이 신청합니다.

년       월      일

신 청 인:                        (서명 또는 인)    전화번호:                     휴대전화:

대 리 인:                        (서명 또는 인)    전화번호:                     휴대전화:

< 추가상병 신청서 대행 제출 위임(동의) >

본인은 추가상병 신청서를 아래 의료기관이 대행하여 근로복지공단[고용․산재보험토탈서비스(total.kcomwel.or.kr) 포함]에 제출하는 것을 위임‧동의합니다.

년     월     일

위임하는 자:                        (서명 또는 인)      위임받는 자:                           (서명 또는 인)

부가서비스 제공을 위한 개인정보 이용 동의서(선택사항)

공단의 부가서비스 홍보와 고객만족 향상을 위한 안내 목적으로 개인정보를 이용하고자 하니 아래의 내용을 자세히 읽고 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 이용 내역

이용 목적	이용 항목	이용기간
홍보문자, 전자우편 전송, 감사편지 발송 등	성명, 연락처(일반전화, 휴대전화, 주소)	5년

※ 위의 개인정보 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 위 동의에 거부하더라도 산재보험 요양급여 신청 및 보험급여 청구에 대한 불이익은 발생하지 않으나, 동의 거부 시 홍보자료 및 홍보물품 수령에 제한을 받으실 수 있습니다. 개인정보 이용에 동의하십니까? ( [  ] 예,  [  ] 아니오 )

년       월       일        성명                (서명 또는 인)

※ 개인정보 수집·이용·조회는「산업재해보상보험법」 및 같은 법 시행령에 따라 별도의 동의 절차가 필요 없으며, 「산업재해보상보험법」제36조 및 같은 법 시행령 제21조에 따른 보험급여 결정에 관한 통지는 동 개인정보 이용 동의서와는 무관하게 통지됨을 알려드립니다.

근로복지공단        지역본부(지사)장 귀중

(210mm×297mm, 일반용지 60g/㎡)

[별지 제31호 서식] <개정 2018. 7. 17.><개정 2019. 5. 2 .>

※ 해당란에  [✔] 하고 기재하십시오.

산업재해보상보험 추가상병 소견서

① 성명

② 주민등록번호

-

③ 재해일자

년

월

일

④ 추가상병

신청 사유

[   ] 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우

[   ] 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우

[   ] 요양급여와 관련하여 발생한 의료사고

[   ] 요양 중인 산재보험 의료기관(산재보험 의료기관이 아닌 의료기관에서 응급진료 등을 받은 경우에는 그 의료기관) 내에서 업무상 부상 또는 질병의 요양과 관련하여 발생한 사고

[   ] 업무상 부상 또는 질병의 치료를 위하여 거주지 또는 근무지에서 요양 중인 산재보험 의료기관으로 통원하는 과정에서 발생한 사고

⑤ 추가신청

상병명

상병부위

누락/파생

상병코드

좌/우

세부 상병명(확정진단 병명)

현재 치유 여부

[  ]치유  [  ]미치유

[  ]치유  [  ]미치유

[  ]치유  [  ]미치유

[  ]치유  [  ]미치유

⑥ 추가상병 최초진단일

년     월     일

⑦ 최초진단 의료기관

[  ] 본원    [  ] 타의료기관

⑧ 추가상병 최초진료(치료)

시작일

년     월     일

⑨ 최초진료 의료기관

[  ] 본원    [  ] 타의료기관

⑩ 추가상병의

일반적인 발병원인

⑪ 재해자(신청인)의 추가상병 발병의 구체적인 원인

⑫ 환자의 업무상 재해(또는 승인 상병)와  추가상병간의 의학적 상당인과관계 여부

⑬ 기타(추가상병과 관련된 기존 질환 등 특이사항)

위에 기재한 내용이 사실임을 확인합니다.

년        월       일

의료기관명:

전화번호:

주소:

의료기관장명:                       (서명 또는 인)

주치의

산재관리의사 여부: [  ]산재관리의사  [  ]해당없음

의사면허번호:                  호

전문과목:                    (전문의:             호)

성    명:                    (서명 또는 인)

근로복지공단        지역본부(지사)장 귀중

자문의사 소견

년       월       일         자문의사명                   (서명 또는 인)

(210mm×297mm, 일반용지 60g/㎡)