[별지 제32호 서식] <개정 2019. 8. 12.>

※ 해당 신청란에 [✔]하고 기재하십시오.

산업재해보상보험 병행진료 신청서

접수일자

접수번호

처리기간

7일

재

해

자

︵

신

청

인

︶

① 성명

② 주민등록번호

-

③ 재해일자

년

월

일

④ 주소

⑤ 병행진료할

의료기관

의료기관명

소재지

병행진료 (예정)일자

년        월        일

위와 같이 신청합니다.

년       월      일

신 청 인:                    (서명 또는 인)    전화번호:                     휴대전화:

대 리 인:                    (서명 또는 인)    전화번호:                     휴대전화:

의료기관

⑥ 병행진료

사유

(해당란에

[✔]표)

특수진료과목: [  ] 치과     [  ] 안과      [  ] 이비인후과    [  ] 비뇨의학과    [  ] 정신건강의학과

[  ] 피부과   [  ] 신경과    [  ] 흉부외과      [  ] 내과          [  ] 마취통증의학과

위탁검사:  [  ] MRI     [  ] CT      [  ] 본스캔 검사     [  ] 근전도 검사

진폐환자:  [  ] 상급종합병원에서 폐암 진료      [  ] 수술 필요        [  ] 상급 의료기관에서 진료

[  ] 수술 후 상병상태 확인을 위하여 수술한 산재보험 의료기관에 통원진료

[  ] 상급종합병원으로 전원하기 전 그 의료기관에서 수술 등을 위한 검사가 필요하여 통원진료

[  ] 전문적인 재활치료 필요성 판단을 위하여 재활인증의료기관으로 전원하기 전 그 의료기관에 통원진료

[  ] 뇌혈관질환으로 종합병원 이상에서 수술을 하지 않고 전원한 후 경과관찰

[  ] 시설 및 전문 인력이 없어 통원 요양으로 수술･처치

[  ] 다른 산재보험 의료기관에서 응급 처치

[  ] 협의진료(의과, 한의과)

⑦ 병행진료가 필요한 구체적 소견

⑧ 병행진료 기간

년    월    일 ～        년    월    일

⑧ 병행진료구분

[  ] 입원     [  ] 통원

위에 기재한 내용이 사실임을 확인합니다.

년     월     일

의료기관명:

전화번호:

주소:

의료기관장명:                      (서명 또는 인)

주치의

산재관리의사 여부: [  ]산재관리의사  [  ]해당없음

의사면허번호:                  호

전문과목:                  (전문의:           호)

성    명:                  (서명 또는 인)

공통

< 병행진료 신청서 대행 제출 위임(동의) >

본인은 병행진료 신청서를 아래 의료기관이 대행하여 근로복지공단[고용․산재보험토탈서비스(total.kcomwel.or.kr) 포함]에 제출하는 것을 위임‧동의합니다.

년     월     일

위임하는 자:                        (서명 또는 인)      위임받는 자:                       (서명 또는 인)

근로복지공단       지역본부(지사)장 귀중

자문의사 소견

년       월       일         자문의사명                   (서명 또는 인)

(210mm×297mm, 일반용지 60g/㎡)