산 업 재 해 보 상 보 험

출퇴근재해 발생신고서

일반사항	재해자 성명			생년월일
	출퇴근 구분	□ 출근중 사고 □ 퇴근중 사고 □ 사업장간 이동중 사고
	사고 유형	□ 교통사고(버스, 지하철, 택시, 승용, 기타: ) □ 도보 등 기타사고( )
	교통수단 유형	□ 사업주가 제공한 교통수단 이용 중 사고 □ 그 외(대중교통, 자가용, 도보 등) 사고
	사고발생 일시
	통상 출퇴근 소요시간	:
재해발생상황		장소(주소)					시간
	출발장소	(주소)
	사고장소	(주소)
	도착(목적)장소	(주소)
	일탈/중단	출퇴근 과정에서 출퇴근 경로를 벗어나거나(일탈), 출퇴근을 멈춘(중단) 사실이 있습니까? □ 있음(사유: ) □ 없음
	사고 상황도 (필요시 작성)	※ 별지작성 가능
보험정보	구분	운전자명	교통사고 유형		차량번호			보험종류
		보험사명	사고접수번호		보험금 수령여부			보험금 수령액(원)
	재해자 탑승 차량
	상대방 차량
위에 기재한 내용이 사실임을 확인합니다. 년 월 일 신고인(근로자) : (서명 또는 인)

[별지 제1호 서식]

산 업 재 해 보 상 보 험

제3자의 행위에 따른 재해발생신고서

처리기한

7일

신고인

(사업주)

성  명

생 년 월 일

주  소

□□□□□                                                      ☎

휴대전화

신고인

(산재근로자)

성  명

주민등록번호

직     종

-

□□□

주  소

□□□□□                                                      ☎

휴대전화

제3자

(가해자)

성  명

생 년 월 일

직 종

□□□

주  소

□□□□□                                                      ☎

휴대전화

근무처

명  칭

대표자성명

대표자 생년월일

소  재  지

사업장관리번호

제3자

(책임보험자)

보험사명

보험 유형

(책임/종합/기타)

사고접수번호

보험사 담당자명

(연락처)

보험가입 차량번호

☎

재해사실

발생연월일

년월일

발생장소

원인 및 경위

상병부위 및 상병명

기   타

가해자로부터 손해배상을 받았을 때 받은 금액

원

받은 연월일

년      월      일

가해자와 손해배상에 관하여 합의한 때에는 그 내용

(※ 상세하게 기재)

위와 같이 신고합니다.

년     월     일

(☎                        )          신고인(사업주)                        (서명 또는 인)

(☎                        )          신고인(수급권자)                      (서명 또는 인)

(☎                        )          대리인                                (서명 또는 인)

근로복지공단                    지역본부(지사)장  귀하

첨부서류: 서약서 1부.

※ 공지사항 : 본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다.

접수일자

접수번호

처리기한

.   .   .

[별지 제1호의2 서식]

서 약 서 년 월 일 시 에서 가해자 의 불법행위로 인해 수급권자가 입은 피해에 관하여 산업재해보상보험법에 의한 보험급여를 지급받은 경우 수급권자는 가해자 측에 대하여 가지는 손해배상청구권 또는 책임보험자에 대하여 가지는 직접청구권을 산업재해보상보험법 제87조에 따라 공단이 보험급여액의 한도안에서 대위행사하고, 동 배상금을 수령함에 있어 다음 사항을 준수․동의하고 이의가 없음을 연대하여 약속합니다. 1. 가해자 측(책임보험자 포함)과 협의 또는 합의를 행하고자 할 경우에는 사전에 미리 공단의 관할지역본부(지사)장에게 그 내용을 신고하고 협의 또는 합의할 것임 2. 손해배상(책임보험금 포함)에 관한 합의시 가해자(책임보험자 포함) 측에 백지 위임장을 주지 아니할 것임 3. 가해자(책임보험자 포함) 측으로부터 금품을 받은 때는 수령년월일, 내용, 금액(평가액) 등을 빠짐없이 또한 지체 없이 지역본부(지사)장에게 신고할 것임 4. 가해자(책임보험자 포함) 측에게 손해배상청구 소송을 제기하거나, 합의 또는 협의시는 그 청구금액이나 합의 또는 협의금액을 피재근로자의 산업재해보상보험법상 모든 보험급여청구권의 합계 금액 이하로 하지 아니할 것임 5. 근로복지공단이 구상권 행사 필요시 서약자(산재근로자)의 진료기록을 열람․복사․활용하는 것에 동의함 6. 근로복지공단이 구상금 회수 등에 필요하여 서약자(산재근로자)의 산재보험 요양 및 보상내역 등 개인정보를 보험사 등에 제공하는 것에 동의함 7. 향후 공단이 가해자를 상대로 구상금 소송을 제기하여 산재근로자의 신체감정이 필요한 경우, 산재근로자는 신체감정 절차에 적극 협조할 것임 8. 본 서약서의 내용을 준수하지 않음으로써 공단에 대하여 손해를 발생케 한 경우에는 이에 따른 모든 책임을 다할 것임 년 월 일
◇ 서약자(수급권자) 주 소 : 성 명 :	☎ (서명 또는 인)
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하