[별지 제1호 서식]

산업재해보상보험

이송비 청구서

※ 이 서식은 산업재해보상보험법 시행규칙 제15조제4호 및 제5호에 따른 이송비 청구시에 사용합니다.

접수번호

접수일

산  재

근로자

성 명

생년월일

년

월

일

재해일자

년

월

일

주 소

휴대전화

수령희망은행 및 계좌번호

(예금주:                  )

이송비

내  역

이송방법

□버스   □지하철    □철도    □택시    □자가용    □기타(                     )

이송경로

출발(                 ) → 경유(                  ) → 도착(                  )

이송비용(원)

이송비 산출 상세내역

교통비 면제자

또는 할인자 여부

□해당없음   □면제자   □할인자

면제 또는 할인 사유

공단

출석

(참석)

내역

출석(참석)일자

출석(참석) 공단 기관(본부 및 지사명)

공단 출석(참석) 사유

<유의(참고)사항>

1. 순로(정상적인 교통수단 및 경로)에 따라 산재근로자 및 동행하는 간호인의 이송에 실제로 드는 금액으로 지급하되, 순로에 따른 이송이 아닌 경우에는 교통수단별 이용기준 및 등급기준에 따라 순로에 따른 비용을 지급합니다.

2. 상병상태로 보아 대중교통수단(버스) 이용이 불가한 경우 산재근로자의 상병상태가 상위등급의 교통수단 이용이 필요하다는 의학적소견이 있는 경우 택시 또는 자가용 이송비를 지급할 수 있습니다.(택시 또는 자가용을 이용하였더라도 상병상태로 보아 대중교통수단 이용이 가능한 경우에는 버스비로 지급)

3. 택시 이송비는 최적경로에 따른 지역별 일반택시요금으로 지급하며, 자가용 이용시 일반택시요금의 50%를 지급합     니다.

4. 교통비 면제자 또는 할인자는 이송비 면제 또는 할인요금으로 지급합니다.

<구비서류>  택시 영수증 또는 택시이용확인서(해당자), 유료도로 영수증(해당자)

위에 기재한 내용이 사실임을 확인하며, 산업재해보상보험법 시행규칙 제15조 제4호 또는 제5호에 따른 이송에 소요된 비용을 청구합니다.

년        월       일장

청 구 인                     (서명 또는 인)

근로복지공단      지역본부(지사)장 귀하

자문의사 소견

년       월      일          자문의사명                  (서명 또는 인)

[별지 제2호 서식]

NO 지사코드 – 년도 - 일련번호
택시 이용 확인서
택시회사명
운전기사명		연락처
이동구간	~
이용일시	년 월 일		요금	원
위 기재 내용이 모두 사실임을 확인합니다. 작성자(운전기사) (서명) 확인자(산재근로자) (서명) 20 년 월 일 근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
위 기재 내용에 허위가 있을 경우에는 민․형사상의 책임을 질 수 있음을 알 려 드립니다.