건강보험 직장가입 제외 확인서

사업장	명 칭		사업자등록번호
	전화번호		휴대폰 번호
대상자	성 명		생 년 월 일

❍ 제외사유 (해당하는 □내에 ∨표시)

□ 의료급여 수급권자

□ 국가유공자

□ 무보수대표자

- 보수 없는 기간 (        년    월    일  ∼         년    월    일 )

- 상법 제388조(이사의 보수), 제396조(정관 등의 비치, 공시의무) 이사회정관,           이사회 회의록 등 무보수 사실 확인 가능 서류 첨부

□ 일용근로자 (월 근무일수            )

□ 시간제 근로자 (월 근무시간         )

□ 재외국민 및 외국인

□ 해외 현지법인 보수 지급자

□ 기타사유(상세히 기재 :                                               )

- 해당 사실 증명 서류 첨부

※ 이미 가입 중인 가입자는 (증번호:             ) 기재 바랍니다.

❍ 첨부서류:

위의 사유로「국민건강보험법」제6조제2항 및 동법 시행령 제9조 규정에 의한 건강보험 가입대상자가 아님을 확인하며, 추후 자격기준변경 등으로 건강보험 가입대상일 경우 14일 이내에 『건강보험 직장가입자 자격취득 신고서』를 제출하겠음을 확인합니다.

만일 위 신고사실이 허위인 때에는「국민건강보험법」제115조 제2항 제2조 및 제119조 제4항 제3호에 의한 벌칙, 과태료, 가입자 직권가입 등으로 불이익을 받을 수 있음을 확인합니다.

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사용자(대표자) :                (인)

국민건강보험공단		지사장 귀하