[별지 제18호서식]  <개정 2011. 9. 1>

산 업 재 해 보 상 보 험
[ ] 근로자 실종․사망확인신고서
[ ] 근로자생존 확인신고서
※ 공통란은 모두 기재하시고, 해당 신청란에 [✔] 하고 기재하시기 바랍니다.
접수번호	접수일	처리기간 : 1일
공통	사업장 관리번호		사업장명		신고구분	□실종 □사망확인 □생존확인
신고인	성 명		주민등록번호		근로자와의 관계
주 소	휴대전화
근로자	성 명		주민등록번호
주 소	휴대전화
채용 연월일	년 월 일	실종(사망확인) 연월일	년 월 일 시 분경	생존확인 년월일	년 월 일
◈ 실종 ․ 사망 확인시	재해발생원인	1. 선박 또는 항공기의 사고로 인한 근로자의 행방불명 2. 항해중의 선박 또는 항공기 탑승근로자의 행방불명 3. 천재․지변 등 기타 각종 사고로 인한 근로자의 행방불명
재해발생상황	⌢ 별 지 사 용 가 능 ⌣	사고선박․항공기 또는 현장	명칭		소속
사고경위	목적		행선지		사고발생일	년 월 일
최초발생지
사고발생상황	사망원인
사망이 확인된 경우에는 그 상황	사망지점
기타참고사항
실종 (사망) 근로자의 유족	성명	주민등록번호	주소	근로자와의 관계
◈생존확인시	생존확인 경위
생존확인 이전에 지급받은 보험급여	유족급여: 원, 장의비: 원, 합계액: 원
수령일자	년 월 일	수령인	1. 수급권자 2. 사업주
산업재해보상보험법 시행령 제37조에 따라 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 사업장명 ☎ 휴대전화 : E-mail 신 고 인(사업주 또는 수급권자) (서명 또는 날인)
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
※ 근로자실종․사망확인시 구비서류 1. 사고(사망)증명서 1부. 2. 법원의 실종선고 판결문 1부. 3. 실종․사망이 정리된「가족관계의 등록에 관한 법률」에 따른 증명서 1부.