[별지 제12호의 2 서식] <개정 2018.12.12., 2019. 8. 12., 2020.12.04..>

산 업 재 해 보 상 보 험

간병급여  청구서

접수번호

접수일

처리기간 : 7일

산  재

근로자

성 명

생년월일

년

월

일

재해발생일

년

월

일

수령

계좌

수령계좌를 변경 하시겠습니까?   [  ] 예       [  ] 아니오

수령희망은행 및 계좌번호:                                   (예금주 :             )

[  ] 보통계좌

[  ] 보험급여 전용계좌(희망지킴이-압류금지계좌)

청구기간

년      월     일 부터           년      월      일 까지(      일간)

간 병 인

인적사항

성 명

주민등록번호

-

주  소

휴대전화

산재근로자와의 관계

확인사항

① 간병을 어디에서 받고 있습니까?     [  ] 재가    [  ] 요양소   [  ] 기타시설

※ 간병을 요양소나 기타 시설에서 받은 경우만 기재합니다.

시설명	소재지	간병비용

② 다른 법률에 따라 간병서비스를 받고 있습니까?  [  ]예    [  ]아니오

※ 예라고 체크한 경우에만 기재합니다. [  ]노인장기요양보험(등급:   )  [  ]장애인활동지원급여  [  ]기타

③ 이 재해와 동일한 사유로 민법, 그 외 법령에 따른 배상 또는 보상을 받았습니까? [  ] 예    [  ] 아니오

※  배상 또는 보상금을 수령한 경우 그 내역을 작성해 주세요

수령일자	수령금액	지급한 자	첨부서류
			합의서, 판결문(또는 결정문), 영수증, 기타서류

자동지급신청

간병장소가 “재가”인 경우 2회분부터 자동지급을 신청할 수 있습니다.

자동지급을 신청하겠습니까?     [  ]예    [  ]아니오

* 간병장소, 간병인이 변경되는 경우 즉시 신고(유선신고 가능)하여야 합니다.

※ 구비서류: 간병인의 인적사항을 증명할 수 있는 서류(기존에 이미 제출하신 경우에는 생략할 수 있습니다)

위 기재내용을 확인하고 산업재해보상보험법시행령 제21조제1항에 따라 위와 같이 청구합니다.

년     월     일

청 구 인             (서명 또는 인)☎

대 리 인             (서명 또는 인)☎

※ 유의사항

1. 간병급여는 무료장해보호시설에 입소한 경우는 지급되지 않습니다.

2. 간병급여 지급 대상이 된 경우 매 2년 경과시 마다 간병요구도 평가를 실시하며, 그 결과에 따라 간병급여 지급 여부가 결정됩니다.

근로복지공단             지역본부(지사)장 귀하

210mm×297mm(신문용지 54g/㎡)

[별지 제12호의3 서식] <개정 2018.12.12., 2019.8.12.>

간병요구도 평가 소견서

의료기관명

재해자명

생년월일

재해일자

치유일자

장해등급

년월일

승인 상병명

※ 일상동작 자력가능정도 평가:  □ 자력가능  □ 1/4 도움 필요  □ 1/2 도움필요  □ 자력불가

착‧탈의

옷을 입거나 벗을 때

□  □  □  □

휠체어

휠체어를 타고 이동시

□  □  □  □

세면

세수나 양치질 및 머리를 감을 때

□  □  □  □

계단

계단으로 이동시

□  □  □  □

목욕

목욕 전반적인 과정

□  □  □  □

이동(1)

침실에서 일어나 이동시

□  □  □  □

식사

차려진 음식을 먹는 과정

□  □  □  □

이동(2)

휠체어에서 침대간 이동시

□  □  □  □

화장실

대‧소변을 보기 위해 출입시

□  □  □  □

이해력

말이나 글을 이해하는 능력

□  □  □  □

용변

용변기에 앉은 후 대‧소변 과정

□  □  □  □

표현력

자기 생각을 표현하는 능력

□  □  □  □

보행상태

(해당시 기재)

□ 독립 보행(불편)   □ 지팡이 보행    □ 목발 보행    □ 보행기 보행

□ 완전 침상 의존   □ 목발, 보행기 등 보조기 사용한 자력 보행 불가 (체크시 아래 사유기재)

사유:

휠체어 사용 : □ 무    □ 유 ( □자가  □보조인 ) ( □수동  □전동 )

사유:

마비상태

(해당시 기재)

□ 사지마비

□부전마비    □ 없음

※ 부전마비인 경우(마비 부위별 Grade 0~5로 표기)

부위	견관절	주관절	완관절	수부	하지
좌측
우측

마비

관련

소견

신경/정신 장해 등 기타

의학 소견

(해당시 기재)

종합 소견:

상기 내용과 같이 진단합니다.

년       월       일

의료기관명 :                        (서명 또는 인)

소재지:

■ 산재관리의사 여부: [  ]산재관리의사  [  ]해당없음

의사면허번호:               호

전 문 과 목:

의 사 성 명:                    (서명 또는 인)

210mm×297mm(신문용지 54g/㎡)