■ 고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행규칙[별지 제53호서식] <개정 2012.1.3>
[ ]일반사업 [ ]건설업 등 해외파견자 산재보험가입신청서
※ 뒷면의 유의사항과 작성방법을 읽고 작성해 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 “√” 표를 합니다. (제1쪽 앞면)
접수번호	접수일	처리기간 5일
신청인 (사업주)	국내사업장 사업장관리번호
상호(법인명)	전화번호
소재지
대표자
해 외 파 견 (예정)자 가 입 신 청 내 역	성명	주민등록번호
파견사업장(공사)명	출국일
파견사업장소재지 국내사업장과의 관계 [ ]현지공장 [ ]지사 [ ]본사 [ ]기타( )
파견예정기간	공사기간
보수지급방법	국내사업장[ ] 해외사업장[ ]	월평균(예상)보수액
업무내용	※ 성립일
성명	주민등록번호
파견사업장(공사)명	출국일
파견사업장소재지 국내사업장과의 관계 [ ]현지공장 [ ]지사 [ ]본사 [ ]기타( )
파견예정기간	공사기간
보수지급방법	국내사업장[ ] 해외사업장[ ]	월평균(예상)보수액
업무내용	※ 성립일
성명	주민등록번호
파견사업장(공사)명	출국일
파견사업장소재지 국내사업장과의 관계 [ ]현지공장 [ ]지사 [ ]본사 [ ]기타( )
파견예정기간	공사기간
보수지급방법	국내사업장[ ] 해외사업장[ ]	월평균(예상)보수액
업무내용	※ 성립일
※ 해외파견(예정)자 인원이 많은 경우 제2쪽에 계속 적기 바랍니다.
「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률」 제47조제2항 및 같은 법 시행규칙 제42조제1항에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
		신청인(보험가입자)			(서명 또는 인)
		[ ]보험사무대행기관			(서명 또는 인)
근로복지공단 ○○지역본부(지사)장 귀하
개인정보 수집 및 이용 동의서
본인은 이 건 민원사무처리에 대한 처리결과 안내, 캠페인(이벤트), 사업홍보물, 고객만족도조사 및 관련 제도개선에 필요한 의견조사를 위해 우편, 휴대전화 또는 이메일 등으로 수신ㆍ참여하는 것에 동의합니다. 년 월 일 신고인(신청인) (서명 또는 인)
※ 처리 사항 (아래 사항은 민원인이 적지 않습니다)
해외사업장 사업장관리번호
해외사업장 보험관계 성립일
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(제1쪽 뒷면)

유의사항

1. 보험가입 승인요건: 「직업안정법」 제33조제3항제2호에 따른 국외근로자 공급사업이 아닐 것

2. 보험관계 성립일: 산재보험 해외파견(예정)자 가입신청에 따라 공단이 가입 승인한 경우 파견예정자의 경우 출국일, 이미 파견된 사람의 경우 보험가입신청서 접수일의 다음 날부터 산재보험이 적용됩니다.

작성방법

1. ‘신청인(사업주)’란에는 해외에 근로자를 파견하려는 국내 사업장의 보험관리번호 및 그 명세를 적습니다.

2. ‘산재보험가입신청 해외파견(예정)자 인적사항’란에는 보험가입신청을 하는 해외파견(예정) 근로자의 인적사항을 적습니다.

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(제2쪽)
해 외 파 견 (예정)자 가 입 신 청 내 역	성명		주민등록번호
	파견사업장(공사)명		출국일
	파견예정기간		공사기간
	보수지급방법	국내사업장[ ] 해외사업장[ ]	월평균(예상)보수액
	업무내용		※ 성립일
	성명		주민등록번호
	파견사업장(공사)명		출국일
	파견예정기간		공사기간
	보수지급방법	국내사업장[ ] 해외사업장[ ]	월평균(예상)보수액
	업무내용		※ 성립일
	성명		주민등록번호
	파견사업장(공사)명		출국일
	파견예정기간		공사기간
	보수지급방법	국내사업장[ ] 해외사업장[ ]	월평균(예상)보수액
	업무내용		※ 성립일
	성명		주민등록번호
	파견사업장(공사)명		출국일
	파견예정기간		공사기간
	보수지급방법	국내사업장[ ] 해외사업장[ ]	월평균(예상)보수액
	업무내용		※ 성립일
	성명		주민등록번호
	파견사업장(공사)명		출국일
	파견예정기간		공사기간
	보수지급방법	국내사업장[ ] 해외사업장[ ]	월평균(예상)보수액
	업무내용		※ 성립일
	성명		주민등록번호
	파견사업장(공사)명		출국일
	파견예정기간		공사기간
	보수지급방법	국내사업장[ ] 해외사업장[ ]	월평균(예상)보수액
	업무내용		※ 성립일
	성명		주민등록번호
	파견사업장(공사)명		출국일
	파견예정기간		공사기간
	보수지급방법	국내사업장[ ] 해외사업장[ ]	월평균(예상)보수액
	업무내용		※ 성립일
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]