[별지 제5호 서식]

특수형태근로종사자 이직신고서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.							(제1쪽)
접수번호			접수일				처리기간 5일
사업장관리번호
사업장	상호․법인명칭						지점명
	소재지						전화번호
	대표자
종사자 (1)	성명						주민등록번호
	주소지						전화번호
	이직일						휴대전화
	이직사유		[ ]계약종료 [ ]사업의 폐업/휴업 [ ]전속성 없음(퀵서비스 종사자에 한함) [ ]그 밖의 사유( )
종사자 (2)	성명						주민등록번호
	주소지						전화번호
	이직일						휴대전화
	이직사유		[ ]계약종료 [ ]사업의 폐업/휴업 [ ]전속성 없음(퀵서비스 종사자에 한함) [ ]그 밖의 사유( )
「산업재해보상보험법」 제125조제3항에 따라 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
				신고인(사업주)				(서명 또는 인)
				[ ]보험사무대행기관				(서명 또는 인)
근로복지공단 ○○지역본부(지사)장 귀하
※ 전속성이 인정되어 입직신고된 퀵서비스업무 종사자가 전속성이 없게된 경우 이직신고 대상에 해당합니다. ※ 이직자가 많은 경우 제2쪽에 계속 적기 바랍니다.
첨부서류		없음							수수료
									없음
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

			(제2쪽)
종사자 (3)	성명		주민등록번호
	주소지		전화번호
	이직일		휴대전화
	이직사유	[ ]계약종료 [ ]사업의 폐업/휴업 [ ]전속성 없음(퀵서비스 종사자에 한함) [ ]그 밖의 사유( )
종사자 (4)	성명		주민등록번호
	주소지		전화번호
	이직일		휴대전화
	이직사유	[ ]계약종료 [ ]사업의 폐업/휴업 [ ]전속성 없음(퀵서비스 종사자에 한함) [ ]그 밖의 사유( )
종사자 (5)	성명		주민등록번호
	주소지		전화번호
	이직일		휴대전화
	이직사유	[ ]계약종료 [ ]사업의 폐업/휴업 [ ]전속성 없음(퀵서비스 종사자에 한함) [ ]그 밖의 사유( )
종사자 (6)	성명		주민등록번호
	주소지		전화번호
	이직일		휴대전화
	이직사유	[ ]계약종료 [ ]사업의 폐업/휴업 [ ]전속성 없음(퀵서비스 종사자에 한함) [ ]그 밖의 사유( )
종사자 (7)	성명		주민등록번호
	주소지		전화번호
	이직일		휴대전화
	이직사유	[ ]계약종료 [ ]사업의 폐업/휴업 [ ]전속성 없음(퀵서비스 종사자에 한함) [ ]그 밖의 사유( )
종사자 (8)	성명		주민등록번호
	주소지		전화번호
	이직일		휴대전화
	이직사유	[ ]계약종료 [ ]사업의 폐업/휴업 [ ]전속성 없음(퀵서비스 종사자에 한함) [ ]그 밖의 사유( )
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]