■ 진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제29호서식] <개정 2012.12.27>

작업전환수당 지급 신청서

※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.

(앞쪽)

접수번호

접수일

처리기간: 7일

신청인

(근로자)

성명

주민등록번호

주소

(전화번호:                    )

직종

채용연월일

현직근무 연월일

분진작업 경력

평균임금(뒤쪽 산정명세참조)

작업전환 연월일

작업전환 이후 직종

신청액(평균임금×지급기준일수)

입금계좌

은행명 :                   계좌번호 :                           예금주 :

사업장	사업장관리번호	사업장명
	소재지 (전화번호: )	사업주명

본 재해와 동일한 사유로 「민법」, 그 밖의 법령에 따라 수령한 보상 또는 배상내역(법 제26조)

수령일자

수령금액

보상 또는 배상내역(수령근거)

위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다.

년     월     일

사업장명:                        전화번호:

소재지:

사업주:                                    (서명 또는 인)

위 기재사실이 틀림없음을 확인하며, 「진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률」 제24조제2항, 같은 법 제26조 및 같은 법 시행규칙 제39조에 따라 위와 같이 작업전환수당의 지급을 신청합니다.

년     월     일

신청인 :                           (서명 또는 인)

휴대전화번호 :

근로복지공단 이사장 귀하

첨부서류

없음

수수료

없음

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
평균임금산정명세
채용연월일						. . .							고용형태별				[ ]상용 [ ]일용
임금지급방법						월급, 주급, 일급, 시급, 기타							산정사유 발생연월일				. . .
「근로 기준법」 제2조	임금계산기간					. . . ∼ . . .			. . . ∼ . . .				. . . ∼ . . .				. . . ∼ . . .			. . . ∼ . . .
	총일수					일			일				일				일			일
	임금 명세
				합계액		원			원				원				원			원
	평균임금					(총임금액) 원 ÷ (총일수) 일 = 원 전
	통상임금(「근로기준법 시행령」 제6조 참조) 원 전
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인												처리기관
												근로복지공단(지역본부ㆍ지사)
		신청서 작성													▶	접수
																			(민원실)
																▼
																확인ㆍ검토
																▼
		지급통보						◀								결재