건강보험사업장 가입제외내역 확인서

사업장	명 칭 (상 호)
	주 소
	대표자성명
	법 인 번 호 (주 민 번 호)		사 업 자 등록번호
	전 화 번 호		휴대폰번호

❍ 제외사유 (해당하는 □내에 ∨표시)

□  근로자가 없고 개인 대표자만 있는 사업장

□  근로자가 없고 무보수대표자만 있는 법인사업장

- 보수 없는 기간:(     년    월    일  ～       년    월    일 )

- 정관, 이사회 회의록 등 무보수 사실 확인 가능 서류 첨부

□  부도⋅도산사업장

- 금융기관의 금융거래사실확인서, 파산선고판결문 등 관련서류 첨부

□  기타사유(상세히 기재 :                                               )

- 해당 사실 증명 서류 첨부

※ 이미 가입 중인 사업장은 (사업장관리번호:           ) 기재 바랍니다.

❍ 첨부서류 :

우리 사업장은 위의 사유로「국민건강보험법」제6조제2항 및 동법 시행령 제10조 규정에 의한 건강보험 가입대상 사업장이 아님을 확인하며, 추후  근로자 고용 등으로 건강보험 가입대상일 경우 14일 이내에 『건강보험 사업장(기관)적용신고서』를 제출하겠음을 확인합니다.

만일 위 신고사실이 허위인 때에는「국민건강보험법」제115조 제2항 제2조 및 제119조 제4항 제1호에 의한 벌금, 과태료 부과, 사업장 직권가입등으로 불이익을 받을 수 있음을 감수하겠습니다.

201  .     .     .

사용자(대표자) :                (인)

국민건강보험공단		지사장 귀하