[별지 제7호의2서식]

사업장가입자

[  ] 적용제외

[  ] 재가입

신청서

※ 아래의 유의사항 및 작성방법을 참고하여 주시고, [  ]에는 해당되는 곳에 “√” 표를 하며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.

접수번호

접수일

처리기간 3일

사업장

사업장관리번호

(사업자등록번호)

대표자

상호ㆍ법인 명칭(지점)

전화번호

소재지

신청인

이름

주민등록번호

주소

휴대전화번호

전화번호

「국민연금법 시행규칙 」 제6조제2항ㆍ제3항 따라 위와 같이 신청합니다.

년      월      일

신청인

(서명 또는 인)

국민연금공단 이사장

귀하

담당공무원 확인사항

국민기초생활수급자 증명서

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 국민기초생활수급자  증명서를 확인하는 것에 동의합니다.  *동의하지 않는 경우에는 청구인이 직접 그 사본을 제출해야 합니다.

신청인

(서명 또는 인)

유의사항

적용제외 신청은 「국민기초생활 보장법」에 따른 수급자인 근로자가 신청해야 합니다(사용자는 신청 불가).

작성방법

1. “사업장” 항목에는 근무 중인 사업장의 사업장관리번호(사업자등록번호), 대표자, 상호, 전화번호, 소재지를 적으십시오.

2. “신청인” 항목에는 신청인 본인의 이름, 주민등록번호, 주소, 휴대전화번호, 전화번호를 적으십시오.

3. 음영부분(공단 기재)은 기재하지 않도록 하십시오.

처리절차
	신청서 제출			‣		접수 및 확인		‣	신청서 처리		‣	자격 변동 확인 통지		‣	수 령
	신청인					국민연금공단			국민연금공단			국민연금공단			신청인 사업장 사용자

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]