■ 진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제7호서식] <개정 2012.12.27>
이직자 건강진단 신청서
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호	접수일	처리기간: 5일
신청인 (근로자)	성명	주민등록번호
주소	전화번호
건강관리수첩 소지여부 [ ]유 [ ]무	최종 진폐건강진단 일자
이직일자	분진작업 종사기간 ~
사업장	명칭	대표자명
소재지	전화번호
건강진단 대상여부	[ ] 대상 [ ] 비대상(사유: )
본 재해와 동일한 사유로 「민법」, 그 밖의 법령에 따라 수령한 보상 또는 배상내역(법 제26조)	수령일자	수령금액	보상 또는 배상내역(수령근거)
위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 사업장명 ☎ 소재지 사업주 (서명 또는 인)	「진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률」 제13조제1항 본문 및 같은 법 시행규칙 제15조제2항에 따라 이직자 건강진단을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 휴대전화번호 :
근로복지공단 이사장 귀하
첨부서류	없음	수수료 없음
처리절차
신청서 작성	□	접수	□	확인ㆍ검토	□	결재	□	결과 통보
신청인		근로복지공단		근로복지공단		근로복지공단
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)