[별지 제22호의5 서식] <개정 2014. 8. 5.>

근로자		□ 고용신고 □ 고용종료신고 □ 전보신고 □ 근로내용확인신고								취소신청서
접수번호		접수일자				처리기간 3일
사업장관리번호
사업장	사업장명					전화번호
	소재지 (주소)					FAX번호
연번	근로자 성명	생년월일	성별	취소항목					취소사유		비고
				고용일	고용 종료일		전보일	일용근로 년월
〔생년월일〕주민등록번호상의 생년월일 〔성별〕남, 여로 구분하여 작성 〔취소항목〕고용신고- 고용일, 고용종료신고 -고용종료일, 전보신고 – 전보일, 근로내용확인신고 – 근로 년월 [취소사유] 구체적으로 기재
<유의사항> 1. 이 신청서는 산재보험에만 해당됩니다. 국민연금, 건강보험 고용보험 관련 사항은 별도로 해당기관으로 각각 신고하시기 바랍니다.. 2. 기재사항에 허위가 있을 경우에는 『고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료 징수 등에 관한 법률』제50조에 의거 300만원 이하의 과태료가 부과될 수 있습니다.
위와 같이 취소 신청합니다. . . . 신청인(사업주 또는 보험사무대행기관) : (서명 또는 인) 근로복지공단 00지역본부(지사장) 귀하
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))