[별지 제1의5호 서식]<개정 2008. 12. 26, 2011. 1. 21, 2012. 1. 30, 2013. 4. 12>
	홈페이지(www.nps.or.kr)에서도 신청할 수 있습니다
국민연금 증명서 발급 신청서(사업장용)
※기재요령 및 첨부서류는 뒷면을 참조하시기 바랍니다 (앞 면)
신청인	성명	주민등록번호
사용자(대표자)와의 관계	전화번호
주소
사업장 정보	사업장 명칭	사업장관리번호
소재지	대표전화번호
※ 영문 증명서를 발급받고자 하실 경우 아래 사항을 추가 작성하여 주시기 바랍니다.
대표자	영문 성명
사업장	영문 사업장명
※ 발급받고자 하시는 증명서(종류․통수)를 선택하여 주시기 바랍니다.
※ 국민연금에서 제공하는 증명서에는 주민등록번호를 표기하지 않으며 생년월일로 대체하여 인적사항을 표기합니다. 개별 사업장 가입자의 증명서 발급을 원할 경우 뒷면 ‘개별 사업장 가입자 명단’에 인적사항을 기재해주시기 바랍니다.
신청내용	증명서 명칭	통수	발급 구간 등 출력 선택
□ 1.국민연금 사업장 가입증명	[ ]
□ 2.퇴직금 전환금 부과 내역서	[ ]	발급 대상자 인적사항은 뒷면 기재
□ 3.국민연금 가입자 가입증명	[ ]	발급 대상자 인적사항은 뒷면 기재
□ 4.국민연금 사업장가입자 명부	[ ]	□	출력 범위	대상기간( 년 월 ~ 년 월) 대상자 범위(□ 전체 □ 취득자 □ 상실자)
□	개별	발급 대상자 인적사항은 뒷면 기재
□ 5.연금산정용가입내역확인서(사업장가입자)	[ ]	□	출력 기간	년 월 ~ 년 월
□	개별	발급 대상자 인적사항은 뒷면 기재
□ 6.근로자 기여금 공제 내역서	[ ]	발급 대상년도 ( 년)
□ 7.국민연금보험료 결정 내역서	[ ]	대상기간( 년 월 ~ 년 월)
※ 증명서 용도 및 목적, 제출처를 기입하시기 바랍니다.
용도 및 목적	□ 확인용 □ 제출용	제출처
※ 팩스 수령을 원할 경우 수신처와 팩스번호를 기입하시기 바랍니다.
팩스 수신처	□ 사업장 [팩스번호 : ] □ 업무대행업체 [팩스번호 : ]
[개인정보 수집, 이용 동의] ◌ 수집 및 이용 목적 : 국민연금 증명서 발급 ◌ 수집항목 : 사용자(대표자)와의 관계, 전화번호, 주소 ◌ 보유 및 이용기간 : 수집일로부터 3년	좌측의 개인정보 수집·이용에 대하여 동의함 □ / 동의하지 않음 □ 개인정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있으며, 거부할 경우 증명서 발급이 정상적으로 처리되지 않을 수 있습니다. 신청인 : (서명 또는 날인)
「국민연금공단 민원사무처리예규」제4조의2 및 관련 지침에 따라 증명서 발급을 신청합니다.
년 월 일
신청인 (서명 또는 날인)
국민연금공단 지사장 귀하
* 접수번호		* 접수일		* 발급담당자	(서명)
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

홈페이지(www.nps.or.kr)에서도 신청할 수 있습니다.
(뒷 면)
첨부서류
첨부서류	1. 신분증(사용자, 신청인) (주민등록증, 운전면허증, 유효기간 만료전의 여권, 공무원증, 선원수첩, 외국인 등록증, 장애인복지카드, 국가유공자증, 기타 국가기관 또는 지방자치단체가 발급한 증명서로 사진과 주민등록번호가 기재되어 본인임을 확인 할 수 있는 증명서 ) 2. 사용자(대표자)의 위임장 3. 발급요청 공문 4. 사업자등록증 사본					수수료
						없음
기재요령 및 유의사항
개인사업장의 사용자(대표자)가 내방 신청 시 신청서를 작성․제출하고, 신분증 확인만으로 발급할 수 있습니다. 법인 사업장은 신청서 또는 위임장에 법인인감(사용인감 가능)을 날인하여 신청하시기 바랍니다. 개인정보 수집, 이용에 동의하여야 정상적으로 증명서 발급이 가능합니다. 팩스 또는 우편 신청 시 사업장(업무대행업체) 팩스번호 또는 사업장 소재지로 증명서를 발송합니다. [신청인], [사업장 정보]항목은 필수 입력사항이오니 빠짐없이 기재하여 주시기 바랍니다. 영문 증명서를 발급받고자 하시는 경우에는 [대표자 영문 성명]과 [영문 사업장명]을 해당란에 정확하게 기재하시기 바랍니다. [신청내용]항목에서 발급받고자 하는 증명서를 선택하고, 통수 및 출력 정보 선택 항목을 기재하시기 바랍니다. [신청내용]-증명서중 4번의 경우 대상자가 2,000명 초과일 경우 익일 발급됩니다. [신청내용]-증명서중 5번의 경우 대상자가 많거나, 개별 가입자들의 가입기간이 긴 경우 등 대량 자료일 경우 익일 발급됩니다. [용도 및 목적]항목을 기재하시기 바랍니다. 사업장의 내역에 관한 사항은 해당 사업장의 사용자 및 대리인, 해당 사업장에 가입중인 자가 신청할 수 있습니다. [접수번호], [접수일], [발급담당자]는 담당 직원이 기재하는 항목입니다. 국민연금 증명서 자료는 국민연금 고유업무를 위하여 관리되고 있으므로 신청한 용도 이외의 목적으로 사용할 수 없으며, 발급 받은 자료를 위 ․ 변조 할 경우에는 『형법』 제229조 및 제234조의 규정에 의하여 처벌받을 수 있습니다. 증명서 확인 결과 잘못된 사항이 있는 경우 즉시 가까운 지사에 문의하세요.
증명서별 주요 내용
증명서 명칭			주요 내용
1. 국민연금 사업장 가입증명			사업장 기본 정보(대표자명, 사업자등록번호, 소재지), 가입자수, 전(전)월까지의 납부상태 등
2. 퇴직금 전환금 부과 내역서			‘93.1월~’99.3월분까지 퇴직준비금에서 연금보험료로 전환하여 부과된 금액
3. 국민연금 가입자 가입증명			개별 사업장가입자의 해당 사업장에서의 가입기간, 취득일․상실일, 사업장 명칭 변경이력
4. 국민연금 사업장 가입자 명부			특정 시점의 취득자, 사업장 취초 적용일~특정 시점까지의 상실자에 관한 정보 등[명부]
5. 연금산정용가입내역확인서(사업장가입자)			사업장 가입자별 기준소득월액 구간별 가입내역(기간, 연금산정용 금액 등)[명부]
6. 근로자 기여금 공제 내역서			해당 연도의 사업장 가입자별 근로자 기여금 공제 내역[명부]
7. 국민연금보험료 결정 내역서			해당월의 사업장 전체 및 사업장 가입자별 보험료 결정 내역 증명[명부]
개별 사업장가입자 명단
성명		주민등록번호		성명	주민등록번호
※ 앞면 ‘신청내용’에서 『국민연금 가입자 가입증명』, 『퇴직 전환금 부과 내역서』, 『국민연금 사업장가입자 명부』, 『연금산정용가입내역확인서(사업장가입자)』에서 ‘개별’선택을 한 경우 작성 ※ 공간이 부족한 경우 별지에 작성 가능
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]