【별지 제4호 서식]】 <개정 2014.7.2.>

□ 국민연금	보험료지원 제외신청서
□ 고용보험
※ 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.	(앞 면)
접수번호		접수일					처리기간	5일
사업장	사업장관리번호
명칭	전화번호
사업자등록번호	법인등록번호
전자우편주소	팩스번호
소재지	우편번호( - )
보험료지원 제외 사유
□ ① 사업장의 가입 대상 근로자 수가 3개월 연속 10명 이상	사유발생월 [ 년 월]
※ “사유발생월”란에는 근로자 수가 연속해서 10명 이상이 된 3번째 월을 기재합니다. ※ 국민연금은 “근로자 자격변동신고‘로 지원제외신청을 갈음할 수 있습니다.
□ ② 보험료 지원 제외 근로자(당해연도 신규 입사한 근로자 중 보험료 지원 대상자의 보수가 상한선 고시임금의 110%를 초과한 경우)
성명	생년월일	성별	연간 추정 월평균보수액	보수변동월
				년 월
				년 월
				년 월
				년 월
※ 신규 입사한 당해연도에 한하여 지원제외신청이 가능합니다. ※ 연간 추정 월평균보수액은 해당년도의 추정값을 기재합니다. ※ 보수변동월은 상한선 고시임금의 110%를 초과하게 된 보수변동월을 기재합니다.
□ ③ 기타	지원제외월 [ 년 월]
※ [생년월일] 주민등록상의 생년월일 ※ [성별] 남, 여로 구분하여 작성 ※ “지원제외월”란에는 다수월일 경우 최초월을 기재합니다. ※ 지원을 받은 이후 소급 제외 신청하는 경우에는 환수금이 발생할 수 있습니다.
※ 보험료지원 제외사유 해당란에 ☑하시고, 각 항목을 중복하여 작성하지 않습니다.
위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인(사용자․사업주)	(서명 또는 인)
국민연금공단 이사장/근로복지공단 지역본부장(지사장) 귀하
210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]

(뒷 면)
담당 직원 확인사항	1. 3개월 연속 근로자 10명 이상 여부 2. 보험료 지원을 받는 근로자의 보수가 고시임금 상한액의 110%를 초과하는지 여부 3. 다른 법률에 의하여 국가로부터 사회보험료 지원을 받고 있는지 여부(사회적기업 등) 4. 기타	수수료
없음
유의사항
1. 보험료 지원 받는 사업장 중 근로자 수가 3개월 연속 10명 이상인 사업장은 4개월이 되는 달부터 보험료 지원대상에서 제외되므로 해당 사업장은 반드시 공단에 지원제외 신청하여야 합니다. 단, 국민연금의 경우 근로자 자격변동신고로 지원제외신청을 갈음할 수 있습니다. 2. 당해연도 신규 입사한 근로자 중 보험료 지원 대상자 보수가 상한선 고시임금의 110%를 초과한 경우에는 보험료 지원 제외신청을 하여야 합니다. 3. 보험료 지원 제외 신청을 하지 않고, 보험료 지원 대상 요건에 해당되지 않음이 추후 확인된 경우 기 지원한 금액에 대하여 국가가 이를 환수할 수 있습니다. 4. 근로자 수가 3개월 연속 10명이상으로 지원 대상에서 제외된 경우에는 당해 연도 말까지는 재지원 신청이 불가능합니다. 5. 다음연도에 보험료 지원을 재신청하는 경우에는 전년도 월평균 근로자 수가 10명 미만이거나 지원신청일이 속한 보험연도 중 3개월 연속 10명 미만이고, 지원 신청 당시 근로자 수가 10명 미만이어야 보험료 지원 신청을 할 수 있습니다. 6. 자격취득 여부 및 자격신고 관련 자세한 사항은 국민연금 콜센터(국번없이 1355) 및 고용노동부 고객센터(국번없이 1350)로 문의하시기 바랍니다.
작성방법
1. 보험료지원 제외사유는 중복하여 작성하지 않습니다. 2. ①「사업장 가입 대상 근로자 수가 3개월 연속 10인 이상인 경우」“사유발생월”란에는 근로자 수가 연속해서 10명 이상이 된 3번째 월을 기재합니다. 3. ②「보험료 지원 제외 근로자」란에는 보험료 지원 대상 사업장 근로자의 보수 변동에 따라 지원제외 대상에 해당되는 경우 작성합니다. 4. ③「기타」의 “지원제외월”란에는 다수월일 경우 최초월을 기재합니다. 지원을 받은 이후 소급 제외 신청하는 경우에는 환수금이 발생할 수 있습니다. 5. 신청인의 경우 반드시 사업주(법인의 경우 법인)의 서명 또는 날인이 있어야 합니다.
처리절차
	신청서 작성	□	접수 및 확인	□	신청서 처리	□	지원여부 확인 통지	□	수 령
	신청인			국민연금공단․근로복지공단			신청인