■ 진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제33호서식] <개정 2012.12.27>
미지급 위로금 지급신청서
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호	접수일	처리기간: 7일
사망한 지급신청권자	성명	주민등록번호	사망일
사망원인
지급신청 유족	성명	주민등록번호
미지급금액	사망자와의 관계
주소 (휴대전화번호: )
입금계좌 은행명 : 계좌번호 : 예금주 :
본 재해와 동일한 사유로 「민법」, 그 밖의 법령에 따라 수령한 보상 또는 배상내역(법 제26조)	수령일자	수령금액	보상 또는 배상내역(수령근거)
위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 사업장명: 전화번호: 소재지: 보험가입자: (서명 또는 인)	위 기재사실이 틀림없음을 확인하며,「진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률」 제24조, 제26조 및 같은 법 시행규칙 제42조에 따라 「민법」이나 그 밖의 법령에 따른 손해배상청구를 갈음하여 위와 같이 미지급 위로금의 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 대리인: (서명 또는 인) 휴대전화번호:
근로복지공단 이사장 귀하
첨부서류	1. 사망한 수급권자의 사망진단서 또는 검시조서로서 사망원인과 연월일을 증명할 수 있는 서류 1부 2. 「가족관계의 등록에 관한 법률」에 따른 증명서 1부(주민등록표 등본만으로 수급권자 확인이 곤란한 경우만 해당한다) 3. 혼인관계 사실을 증명할 수 있는 자료(해당자) 1부	수수료 없음
담당자 확인사항	주민등록표 등본
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 공단 담당자가 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의“담당자 확인사항”을 확인하는 것에 [동의/부동의] 합니다. * 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
		신청인			(서명 또는 인)
처리절차
신청서 작성	□	접수	□	확인ㆍ검토	□	결재	□	지급통보
신청인		근로복지공단		근로복지공단		근로복지공단
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]