■ 고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제3호서식]							고용ㆍ산재보험 토탈서비스(http://total.kcomwel.or.kr)에서도 신고할 수 있습니다.
건설공사 및 벌목업					[ ]고용보험 [ ]산재보험		[ ]보험가입신청서 [ ]보험관계 성립신고서
※ 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바라며, 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.										(앞면)
접수번호						접수일			처리기한: 5일
사업장관리번호							성립신고일 현재 산업재해 발생 여부	[ ]있음 [ ]없음
사업주 (대표자)	성 명						주민(외국인)등록번호
	자택 주소							전화번호
	E - mail						휴대전화
사업(장) (본 사)	사업장명						사업장 형태	[ ]법인 [ ]개인
	소 재 지							전화번호
	사업자등록번호						법인등록번호
	우편물 수령지
건설공사 (현장) 및 벌목업	공사명(사업명)						고용보험 업종코드
	구 분			[ ]도급 [ ]직영			산재보험 업종코드
	소재지							전화번호
	건설면허번호						계 약 일	년 월 일
	건축허가(신고)사항
	총공사금액	계약금총액 (부가세 제외)					계약서상 착공일	년 월 일
		재료 시가환산액					실제 착공일	년 월 일
		합계액 (벌목 재적량)		원(㎥)			준공 예정일	년 월 일
	발주자 성명						발주자 연락처
보험료 지원사업장 확인신청	「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률」 제21조에 따라 아래와 같이 고용보험료 지원대상사업장 확인을 신청합니다. (총 공사금액이 1억원 미만 공사 또는 벌목재적량 2,700㎥ 미만인 경우만 해당) 확인신청 [ ]
「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행규칙」 제3조제1항 또는 제7조제1항에 따라 위와 같이 신청(신고)합니다. 년 월 일 신청ㆍ신고인(사업주) (서명 또는 인) 보험사무대행기관 (서명 또는 인) 근로복지공단 ○○○○지역본부(지사)장 귀하
개인정보 수집 및 이용 동의서
본인은 이 건 민원사무처리에 대한 처리결과 안내, 캠페인(이벤트), 사업홍보물, 고객만족도조사 및 관련 제도개선에 필요한 의견조사를 위해 우편, 휴대전화 또는 이메일 등으로 수신ㆍ참여하는 것에 동의합니다. 년 월 일 신고인(신청인) (서명 또는 인)
※ 처리 사항(아래 사항은 민원인이 적지 않습니다)
가입승인 여부		[ ]승 인 [ ]불승인		보험관계 성립일			고용보험	년 월 일
							산재보험	년 월 일
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒷면)
신고(신청)인 제출서류	1.공사도급계약서(공사비명세서 포함)와 건축 또는 용도변경 등에 관한 허가서 또는 신고확인증 사본 각 1부 2.근로자 과반수의 동의를 받은 사실을 증명하는 서류 1부(고용보험 임의적용 가입신청의 경우에만 제출합니다) ※보험관계 승인과 인건비 명세 확인을 위하여 공사명세서 등 별도의 서류가 필요할 수 있습니다.	수수료 없음
담당 직원 확인 사항	1. 사업자등록증(사본 1부) 2. 주민등록표 등본(1부) 3. 법인 등기사항증명서
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 직원 확인사항의 제1호 및 제2호의 행정정보를 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신고인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. 신고(신청)인 (서명 또는 인)
유의사항
1. 산재보험 적용사업(장)은 「임금채권보장법」을 당연히 적용받게 됩니다. 2. 위 성립신고서는 보험관계 성립일(공사착공일)부터 14일 이내에 제출해야 하며, 사업주는 3월 말(연도 중에 보험관계가 성립한 경우에는 보험관계 성립일부터 70일 이내, 유기사업인 경우 공사 종료일 전날까지)까지 고용ㆍ산재보험료(「임금채권보장법」에 따른 부담금 및 「석면피해구제법」에 따른 분담금 포함)신고서를 작성, 정해진 보험료 및 부담금(분담금)을 자진납부 하셔야 합니다. 3. 위 기간이 경과할 때에는 관련 법 규정에 따른 불이익이 있을 수 있습니다. 4. 보험가입자께서는 사업장 소재지, 가입자 인적사항, 전화번호 등이 변경되거나 사업장이 휴업ㆍ폐업될 경우 우리 공단에 신고하셔야 합니다. 5. 보험가입을 신청하여 공단이 승인한 경우 그 접수일의 다음 날부터 적용됩니다. 6. 「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료 징수 등에 관한 법률」 제9조제1항 단서에 따라 하수급인을 사업주로 인정받게 하려는 원수급인은 하도급공사의 착공일부터 30일 이내에 하수급인 사업주 승인신청서를 우리 공단에 제출하셔야 합니다. 7. 고용보험의 보험료 지원은 총 공사금액 1억원 미만 공사 또는 벌목 재적량 2,700㎥미만인 경우에 해당할 경우, 공사기간 동안 근로자의 소득(월평균보수)에 따라 사업주와 근로자의 고용보험료 부담분의 1/2 범위 내에서 지원됩니다. 건설공사 또는 벌목작업의 종료일까지 개산보험료를 신고ㆍ납부 하여야 하고 피보험자격취득신고 및 근로내용확인신고도 기한 내에 한 근로자에 대해 보험료가 지원됩니다. 다만 취득신고의 경우 법정기한 이후에 신고하는 경우 신고한 날부터 지원됩니다. 8. 지원 대상으로 확인된 경우, 공사종료일이 속한 달의 다음 달 15일부터 말일까지 반드시 고용보험료 지원금 지급신청서를 제출하셔야 지원금이 지급됩니다. 9. 보험료 지원 대상 요건에 해당되지 않음이 추후 확인된 경우에는 기 지원한 금액에 대하여 국가가 이를 환수할 수 있습니다.
작성방법
1. 고용보험, 산재보험 중 신고(신청)하려는 난에 “√” 표시를 하시기 바랍니다. 2. 보험관계 성립신고서란에는 당연적용, 보험가입신청서란에는 임의가입일 경우 “√” 표시를 합니다. 3. 휴대전화 및 전화번호와 전자우편주소를 꼭 적기 바랍니다. 4. “성립신고일 현재 산업재해발생 여부” 란은 제출일 현재 해당 건설공사에서 산업재해가 발생한 경우에는 ［ ］있음에, 산업재해 발생 사실이 없다면 ［ ］없음에 “√” 로 표시합니다. 5. “우편물 수령지” 란은 사업장 소재지와 별도의 주소로 우편물을 받을 경우에만 적습니다. 6. “건축허가(신고)사항”에는 건축허가(신고)에 따른 건축공사에 한하여 “건축허가기관”과 “건축허가번호”를 적습니다.
처리절차
	신고(청)서 작성	□	접수 및 확인	□	신고(청)서 처리	□	처리결과 통지	□	수 령
	신고(청)인			근로복지공단