【별지제1호서식】

민 원 서 류	산업재해보상보험 후유증상진료카드발급신청서
처리기간 . . .
산재보험성립번호		사업장명	☎
구 분	□ 최초발급 □ 재발급 (□연장 □분실,훼손 □여백없음 □기타)
신청인	성 명		주민등록번호
주 소	☎
구 분	재해발생일	년 월 일	치유일	년 월 일
의료기관	명 칭		소 재 지
재활보조기구	종 류		분류번호		최초지급일
위와 같이 신청합니다. 20 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 날인)
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
상 병 명		장해등급	제 급 호
자문의사 소 견	자문의사 (서명)
결정사항	구분	□ 최초발급 □ 재발급 (□연장 □분실,훼손 □여백없음 □기타)
발급번호		유효기간	년 월 일 까지
진료의료기관		후유증상 코드	규정 제4조 제 호
재활보조기구		분류번호		내구연한	년
미발급사유
위와 같이 결정합니다. 년 월 일
접 수	접수일자		처리	선 람		결재	담 당	차 장	부 장	본부 (지사)장
접수번호		조회필
처리기간	7 일	입력필
※ 구비서류 : 진료 소견서 사본(진료기간 연장시에 한함)