[별지 제23호 서식]   <개정 2010.12.10>

산 업 재 해 보 상 보 험

폐 질 상 태 변 동 신 고 서

※ 공통란은 모두 기재하시고, 해당 신청란에 [✔] 하고 기재하시기 바랍니다.

접수번호

접수일

처리기간  : 7일

공통

산  재

근로자

성 명

생년월일

년

월

일

주 소

휴대전화

재해발생일

년

월

일

상병상태

상병명

상병경과

※ 육하원칙에 의거 기재

<구비서류>

1. 별지 제8호 서식 폐질진단서 1부.

※ 이 신고서는 상병보상연금을 받고 있는 근로자의 폐질등급에 변동이 있을 경우에 제출합니다.

위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다.

년     월     일

의료기관명                ☎

소 재 지

대 표 자                (서명 또는 인)

산업재해보상보험법 시행령 제64조제2항의

규정에 따라 폐질상태를 신고합니다.

년     월     일

신고인 :                (서명 또는 인)

대리인 :                (서명 또는 인)

휴대전화 :

※ 공지사항 : 본 민원의 처리결과에 대한 민족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다.

근로복지공단        지역본부(지사)장 귀하

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)