■ 진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제23호서식] <개정 2012.12.27>
건강관리수첩 발급 신청서
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호	접수일	처리기간: 7일
구 분	[ ] 최초발급 [ ] 재발급 ( [ ]분실 [ ]훼손 [ ]여백없음 [ ]정정 [ ]기타)
신청인 (근로자)	성명	주민등록번호
주소 (전화번호: )
진폐관리구분	관리구분	판정일자	건강진단기관	비고
분진작업 경력	사업장명	소재지	대표자	업종	근무직종	근무기간
본 재해와 동일한 사유로 「민법」, 그 밖의 법령에 따라 수령한 보상 또는 배상내역(법 제26조)	수령일자	수령금액	보상 또는 배상내역(수령근거)
위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 사업장명 전화번호: 소재지 사업주 (서명 또는 인)	「진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률 시행규칙」 제32조에 따라 건강관리수첩의 발급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 휴대전화 :
근로복지공단 이사장 귀하
첨부서류	증명사진 1장	수수료 없음
처리절차
신청서 작성	□	접수	□	확인ㆍ검토	□	결재	□	수첩 발급	□	교부
신청인		근로복지공단		근로복지공단		근로복지공단		근로복지공단
210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)