[별지 제1호 서식]<개정 2018.12.12., 2019.8.12., 2020.12.04.>

산업재해보상보험법

평균임금

[ ] 증감

[ ] 정정

신청 및 보험급여 차액 청구서

접수번호

접수일

처리기간 7일

산  재 근로자

성 명

생년월일

년

월

일

재해발생일

년

월

일

수령계좌

수령계좌를 변경 하시겠습니까?   [  ] 예       [  ] 아니오

수령희망은행 및 계좌번호:                                (예금주 :             )

[  ] 보통계좌

[  ] 보험급여 전용계좌(희망지킴이-압류금지계좌)

증감 또는 정정 사유

보험급여 차액청구

[  ] 휴업급여           [  ] 상병보상연금          [  ] 장해급여

[  ] 유족급여   [  ] 장의비    [  ] 진폐보상연금    [  ] 진폐유족연금

위 본인은 보험급여의 산정과 관련된 평균임금의 증감/정정을 신청하오니, 이에 따른 보험급여의 차액분이 있으면 지급하여 주시기 바랍니다.

20      년    월      일

청구인                    (서명 또는 인)☎

대리인                    (서명 또는 인)☎

근로복지공단                       지역본부(지사)장 귀하

210mm×297mm(신문용지 54g/㎡)