[별지 제3호서식] <개정 2011.09. 1>

산업재해보상보험법

통상근로계수 적용제외 신청서

접수번호

접수일

처리기간 7일

산  재 근로자

성명

생년월일

직종

재해발생일

년

월

일

주소

휴대전화

※ 산재근로자와 수급권자가 동일한 경우에는 수급권자 란은 기재하지 않습니다.

수급권자

성명

생년월일

근로자와의 관계

주소

휴대전화

산업재해보상보험법 시행령 제24조에 따라 통상근로계수 적용제외 신청을 합니다.

20      년    월      일

신청인(근로자 또는 수급권자):                    (서명 또는 인)

근로복지공단                       지역본부(지사)장 귀하

※ 공지사항 : 본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다.

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)