[별지 제35호 서식] <개정 2018.12.12., 2019. 8.12., 2020.12.04.>

산 업 재 해 보 상 보 험 진폐보상연금 청구서
※ 공통란은 모두 기재하시고, 해당 신청란에 [✔] 하고 기재하시기 바랍니다.

접수번호	접수일	처리기간 10일

산재근로자

성 명

생년월일

년

월

일

수령

계좌

수령계좌를 변경 하시겠습니까?   [  ] 예       [  ] 아니오

수령희망은행 및 계좌번호:                               (예금주 :             )

[  ] 보통계좌

[  ] 보험급여 전용계좌(희망지킴이-압류금지계좌)

진단내역

진단 의료기관명

진단일자

년월일

청구일 이전에 진폐로 인한

장해보상일시금 수령여부

[  ] 있음     [  ] 없음

재 직 여 부

[  ] 재직     [  ] 퇴직

본 재해와 동일한 사유로 민법 기타 법령의 규정에 의하여 수령한 보상 또는 배상내역(산업재해보상보험법 제80조)

수령일자

수령금액

보상 또는 배상내역(수령근거)

첨부서류

1. 합의서     2. 판결문    3. 영수증    4. 기타

위에 기재한 사실이 틀림이 없으며, 산업재해보상보험법제91조의5 제1항 및 시행령 제21조제1항에 따라 위와 같이 청구합니다

년     월     일

청  구  인                  (서명 또는 인)☎

대  리  인                  (서명 또는 인)☎

담당직원 확인사항 : 주민등록등본(행정정보공동이용에 동의하지 아니하는 경우 해당서류 제출)

<행정정보 공동이용 동의서>

청구인은 본 민원의 처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동 이용을 통하여 담당직원이 위의 담당직원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.                 [  ] 예      [  ] 아니오

<유의사항>

1. 진폐장해등급 -제1급부터 제7급까지에 해당하는 진폐보상연금을 지급받는 사람은 산업재해보상보험법 제59조에 따라 진폐장해등급 재판정대상자임에 따라 진폐보상연금의 지급결정을 한 날로부터 2년이 지난 후 1년 이내에 재판정을 받아야 합니다.

2. 법 제114조에 따른 수급권의 변동(이름․주민등록번호․주소 등)이 발생하거나 법 제115조에 따른 수급권자가 외국에서 거주하기 위하여 출국하는 경우에는 이를 공단에 신고하여야 합니다.

3. 상기 제59조에 따라 공단이 직권으로 실시하는 장해등급 재판정 요구에 응하지 않을 경우 및 제114조나 제115조에 따른 보고․서류제출 또는 신고를 하지 아니하는 경우에는 진폐보상연금 지급이 일시 중지 될 수 있습니다.

근로복지공단          지역본부(지사)장 귀하

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)