[별지 제7호 서식] <개정 2014. 10. 1.>

※ 해당란에  ☑ 하고 기재하십시오.

산업재해보상보험

진 료 계 획 서

( □1회차  □2회차  □3회차 이상 □집중재활치료 )

처리기간

7일

1. 일반사항 및 상태소견

① 성명

② 주민등록번호

-

③ 재해일자

년

월

일

④ 주소

⑤ 재요양시작일자

년

월

일

⑥ 재요양 사유(재요양중인 경우)

⑦ 상병명과 상병코드(주/부/파생은 주상병, 부상병, 파생상병을 의미하며 상병코드는 KCD-6 에 의거 작성)

주/부/파생	상병 코드	(재요양)상병명	치료중인 상병	집중재활치료대상상병		주/부/파생	상병 코드	(재요양)상병명	치료중인 상병	집중재활치료대상상병
			□	□					□	□
			□	□					□	□
			□	□					□	□
			□	□					□	□
			□	□					□	□

⑧ 주요검사

(모두표시)

□ 없음  □ X-ray  □ MRI  □ CT  □ 초음파  □ 근전도․신경전도  □ 관절경  □ 적외선체열검사  □ 정신상태검사

□ 심리학적검사   □ Bone scan  □ ROM(운동범위검사) □ 기타(                                               )

※ 이전 소견(초진, 진료계획) 이후 추가적으로 실시한 검사항목에 대해 기재 ⇒ ROM검사의 경우 신경손상, 골절 등으로 인해 관절기능제한이 있는 경우 향후 치료방향 및 치료방법 결정을 위해 반드시 정기적으로 검사를 실시하고 그 결과를 진료기록부에 기재하시기 바랍니다.

검사일자

년    월   일

⑨  주요검사 결과 요약

⑩ 수술여부

(직전 진료계획 기간 내)

□ 없음    □ 있음

수술명

수술일

년    월   일

수술병원

⑪  최근 내원주기

□ 입원  □1주일에 3~ 5회  □1주일에 1~ 2회  □2주일에 1~2회  □3주일에 1~2회  □월 1~2회 정도  □1개월이상 1~2회 정도

신체부위 마비정도 [신경손상 환자만 해당]           □비해당

⑬신체기능자립도[중등도 신경손상환자만 해당]  □비해당

마비부위

□없음  □우상지  □우하지  □좌상지  □좌하지

A

D

L

옷 벗고 입기

□완전자립   □부분도움   □완전도움

세수 하기

□완전자립   □부분도움   □완전도움

측정일자

(가장 최근일)

우 측

좌 측

식사하기

□완전자립   □부분도움   □완전도움

상지

하지

상지

하지

화장실사용하기

□완전자립   □부분도움   □완전도움

년  월  일

일어나 앉기

□완전자립   □부분도움   □완전도움

이동하기

□완전자립   □부분도움   □완전도움

G5(Normal) : 충분한 저항을 이겨내고 완전운동범위 수행

G4(Good) : 약간의 저항 이겨내고 완전운동범위 수행

G3(Fair) : 중력 이겨내고 완전운동범위 수행가능

G2(Poor) : 중력 제거 상태에서 부분적 운동범위 수행

G1(Trace) : 관절운동 없으나 약간 근수축이 있는 경우

G0(Zero) : 관절운동 및 근수축도 없는 경우

처치

요구

욕창

□없음 □있음

특수처치요구

□없음  □있음(장루,기관지관리,투석)

배변장해

□없음  □있음

배뇨장해

□없음  □있음

⑭ 기능상태평가

(집중재활치료환자인 경우에만 작성)

평  가  항  목

평가일자

평가점수

종전의 요양승인기간 만료일 7일전까지 제출여부				□ 7일전 제출 □ 7일전 미제출
○ 7일전 미제출시 그 사유(별첨 가능. 개선명령 결정 전 의견 제출이며, 미 기재시 의견이 없는 것으로 간주합니다)
접수일자		접수번호			처리기한

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)

(뒷 면)

2. 진료계획 및 재활
※ 원칙적으로 3개월 단위로 제출(진폐, 이황화탄소중독증, 중추신경계통의 마비로 폐질등급에 해당되는 신체의 기능마비를 초래하는 부상․질병은 1년 단위) ※ 3개월 미만으로 제출된 경우 이후 증상고정 가능한 것으로 간주되므로 3개월 이상 요양이 필요할 경우 3개월 단위로 제출바랍니다. (단, 신청기간에 대해서는 의학적 자문 후 단축 승인될 수 있습니다)
입원	예상기간	년 월 일 ∼ 년 월 일 ( 주)
사 유	□ 수술(수술명 : ) □ 의식장애 □ 외․기기고정 □ 견인장치 □ 석고붕대고정 □ 절대안정 □ 안정 및 보호 □ 이동불가 □ 집중재활치료 □기타( )
② 통원 ․ 재가	예상기간	년 월 일 ∼ 년 월 일 ( 주)
사 유	□ 약물치료 □ 창상치료 □ 기기고정 □ 물리치료 □ 정신치료 □ 작업치료 □ 재활치료 □ 집중재활치료 □기타( )
현재 취업여부	□취업 중 □미취업	취업치료 가능여부	□정상취업가능 □부분취업가능 □취업불가
③ 현재까지 치료 내용과 위 예상요양기간이 필요한 사유 및 향후 치료계획(필요한 치료, 수술 또는 조치 예정 내역 기재)
◆절단상병의 경우	□ 절단상태 □ 접합상태	◆골절상병인 경우	□ 유합상태 □불유합상태 □유합진행중 (기타 상세 내용은 아래에 기재)
④ 위 예상요양기간 후 증상고정여부	□ 가능 □ 불가능 □ 불명확
⑤ 치료 종결 후 예상되는 후유증상 및 장해 여부	□ 있음	□ 관절기능장해(부위: ) □ 기타장해(부위: )
□ 없음 □ 알수 없음 (사유 : )
※ 관절기능장해가 있는 경우에는 ROM 검사결과를 진료계획서 제출 시 첨부하여 주시기 바랍니다.
⑥ 승인상병과 연관되어 동반치료가 필요한 기존질환명	□ 없음 □ 있음 (질환명 : )
⑦ 심리상담 필요 여부	□ 필요 □ 불필요
⑧ 집중재활치료 필요 여부 (※ 대상 : 뇌혈관, 척추, 슬관절·고관절·견관절 질환자)	□ 필요 □ 불필요/비해당
재활스포츠	지원 필요 여부	□ 필요 □ 불필요
향후 예상되는 장해	□ 팔․ 다리 기능장해 □ 팔․ 다리 근성 또는 신경장해 □ 척추의 변형․ 기능․ 신경장해 □ 해당없음
필요할 경우 추천운동종목 (복수선택가능)	□ 수영 □ 헬스 □ 에어로빅 □ 아쿠아로빅 □ 탁구 □ 요가 □ 필라테스 □ 수중재활 □ 척추재활 □ 재활운동
※ 위 내용 작성시 추후 재활스포츠 신청관련 별도의 주치의 소견(추천서) 제출 필요 없음(단, 의료기관내 재활스포츠는 제외) ※ 재활스포츠 신청 가능한 통원 요양중인 산재근로자의 범위 - 팔 또는 다리의 3대관절 중 1개 관절이상 장해가 남을 것으로 예상되는 자 - 팔ㆍ다리의 근성 또는 신경장해(뇌 또는 척수손상으로 인하여 팔ㆍ다리 장해가 초래된 경우 포함)가 남을 것으로 예상되는 자 - 척추의 변형ㆍ기능 또는 신경장해가 남을 것으로 예상되는 자
⑩ 원직장 복귀 여부	원직복귀에 대한 재해자의 의사	□ 원직복귀 희망 □ 원직복귀 비희망 ( □재취업 희망 □재취업 비희망 )
현 상태에서 원직복귀 가능 여부 (주치의 의견)	□ 가능 □ 불가능
⑪ 직무수행 정도	치유 후 직무수행 가능 여부	□ 재해발생 당시 직무수행 가능 □ 직무수행 불가능 □ 직무전환필요 □ 불확실
작업능력평가 필요 여부	□ 필요 □ 불필요
위에 기재한 내용이 사실임을 확인합니다. 작성일자 년 월 일
의료기관 주소 의료기관명 (인)	의사면허번호 호 전문과목 ( ) 전문의 호 성명 (서명) ※ 반드시 서명(인장 불인정)
근로복지공단 본부(지사)장 귀하
자문의사 소견
년 월 일 자문의사명 (서명)

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)