【별지 제23호 서식】                                                                (앞  면)

산업재해보상보험

직장적응훈련비 청구서

※ 청구내역의 해당사항에 표시([∨]하고 기재해 주시기 바랍니다.

접수번호 :	접수일 :	처리기간 : 7일

사업장

사업장명

대표자명

사업자등록번호

법인등록번호

관리번호

-

-

-

전화번호

※ 산재업무담당자

직책 :        성명 :         전화번호 :          E-mail :

훈련 실시주체

[      ] 자체실시,  [     ] 외부 훈련기관 위탁실시,  [    ] 자체실시+외부훈련기관 위탁실시

훈련장소

[      ] 자체시설,  [      ] 외부훈련기관

은행 및 계좌번호

은 행 명:                예 금 주:

계좌번호:

청구금액

직장복귀일자

직장복귀 형태

[ ] 원직무복귀,   [ ] 타직무복귀

훈련실시자(※ 자체훈련시)

직책 :             성명 :                 전화번호 :

적응

훈련

비

복귀자명

생년월일

요  양

종결일

훈련직종

운영횟수

훈련기간

훈련비

교재비등

청구금액

주   회

(일  시간)

~

주   회

(일  시간)

~

주   회

(일  시간)

~

산업재해보상보험법 또는 다른법령에 의한

지원금 수령여부

지원금 명칭

대상자수

금    액

명

원

[  ] 없음    [  ] 있음(우측사항 기재)

명

원

※ 구비서류

1. 직장적응훈련 실시 세부내용  부(붙임 별지 제23호의2 서식 기재)

2. 사업주(법인)의 금융기관 통장 사본 1부.

3. (외부 위탁운영시) 영수증 사본    부

4. 기타 직장적응훈련 관련 증빙서류 사본   부(※ ’08.06.30.이전 요양종결자는 출석부 포함)

■ 이 청구서 뒷면 <안내문>의 3번에 해당함에도 불구하고 직장적응훈련비를 지급받은 때에는 그 금액의 원액 또는 배액의 반환의무에 대하여 고지받았음을 확인합니다.

■ 직장적응훈련비를 지급할 당시에 산재보험료 체납액이 있는 경우에는 그 보험료에 우선 충당하고 그 차액을 지급함에 동의합니다.

확인자(사업주)               (서명)

■ 위 본인은 근로복지공단이 직장적응훈련비 지급 적정성 확인 등을 위하여 본인(또는 산재근로자)의 고용보험법 및 근로자직업능력개발법 등에 의한 지원 여부에 대한 확인자료를 열람(발급신청)하는 것에 동의합니다.

동의자(산재근로자)                   (서명)

■ 향후 우리 공단에서 직장적응훈련비 관련 안내 홍보물 및 SMS 서비스를 위하여 귀하의 개인정보 이용에 동의하십니까? 예[   ], 아니오[   ]

산업재해보상보험법 제75조에 따라 위와 같이 직장적응훈련비를 청구합니다.

20   년     월     일

청구인(사업주) :                       (서명)

근로복지공단            지역본부(지사)장  귀하

근로복지공단에서는「개인정보보호법」에 따라 개인정보의 수집․이용 등에 관한 동의를 받고 있으며 보유하고 있는 개인정보는      관계 법령에 따라 적법하게 처리하고 있습니다.

☞ 자세한 내용은 뒷면을 참고하세요(청구대상, 지급요건, 지급제한 등)

【별지 제23호 서식】                                                                (뒷 면)

< 안  내  문 >

□ 지급 대상 : 원직장에 복귀한 장해급여자에게 ‘직무수행이나 직무전환’에 필요한 직장적응훈련을 실시한 사업주

장해급여자

ㅇ 장해등급 제1급～제12급을 결정 받은 장해급여자

ㅇ 업무상의 사유로 발생한 부상 또는 질병으로 인하여 요양 중으로서 그 부상 또는 질병의 상태가 치유 후에도 장해등급 제1급~제12급까지의 어느 하나에 해당할 것이라는 내용의 의학적 소견이 있는 경우

□ 지급요건

o 요양종결일(또는 직장복귀일)부터 6개월 이내 ‘자체 시설 또는 외부 훈련기관에 위탁’ 하여 직장적응훈련을 실시한 경우

o 장해급여자에게 직장적응훈련을 실시하고 그에 따른 실제 비용을 사업주가 지급한 경우

o 직장적응훈련이 끝난 다음날부터 6개월 이상 고용을 유지하고 그에 따른 임금을 지급한 경우

□ 지원기간 및 지원금액

o 직장적응훈련을 시작한 날부터 최대 3개월까지 지급

o 고용노동부장관 고시금액 월 450,000원 범위에서 사업주가 실제 든 비용

□ 지급제한

o 다른 법령에 따라 직장적응훈련비에 해당하는 지원금 지급받은 경우에는 그 받은 금액을 빼고 지급

(※ 단, 해당하는 금액을 받은 경우에는 그 금액을 뺀 차액 지급)

□ 청구시기 및 청구방법

o 직장적응훈련 시작일부터 1개월이 지난 후에 청구

o 고용을 유지한 사업 또는 사업장의 소재지를 관할하는 소속기관에 ‘우편, 방문’으로 청구

【 별지 제23의2호 서식 】

직장적응훈련 실시확인서

□ 훈련생명 :

□ 훈련기간 :       ~     (월     일)

□ 훈련시간 : (월)    일, (주)   회, (일)   시간(총     시간)

(단위 : 명)

훈련일	훈련생 명	훈련실시장소	훈련기간 (시작/종료일)	훈련시간(일/시간)	훈련내용(주요 훈련내용만)	훈련 담당자		확인(서명)
						성 명	직 책	훈련생	훈련강사
			~	일 시간
			~	일 시간
			~	일 시간
			~	일 시간
			~	일 시간
			~	일 시간
			~	일 시간
			~	일 시간
			~	일 시간
			~	일 시간
			~	일 시간

20   년    월     일

확인자(사업주) :                         (서명)