【별지 제22호 서식】                                                                      (앞 면)

산업재해보상보험

직장복귀지원금 청구서

□ 청구내역의 해당사항에 표시[□] 하고 기재해 주시기 바랍니다.

접수번호 :	접수일 :	처리기간 : 7일

사업주

(대표자)

① 성     명

② 주민등록번호

③ 주      소

☞             (휴대전화:          )

고용유지

사 업 장

④ 사업장명

⑤ 사업자등록번호

⑥ 관리번호

-

-

-

⑦ 법인등록번호

⑧ 소재지

⑨ 전화번호

□ 산재업무담당자

직책 :         성명 :           전화번호(휴대폰) :         E-mail :

⑩ 상시근로자수 및 장애인근로자수

(□ 청구기간 년도 기준 : 법인은 법인기준, 개인기업은 개인사업주 기준)

상시근로자 수

(등록)장애인 수

총            명

총             명

세부내역

⑪관리번호

⑫본/지사

⑬지사·지점·공장명

⑭상시 근로자수

⑮등록장애인수

-

-

-

-

-

-

청  구

내  용

□ 해당(청구) 산재장해인수

제1급-제3급

명

제4급-제9급

명

제10급-제12급

명

□ 장애인고용촉진및직업재활법에 따른 사업주의 장애인고용의무 여부 (□ 청구기간 년도 기준)

[    ] 장애인고용의무 사업장에 해당함( 의무고용률 : 초과 [   ], 미초과 [   ] )

[    ] 장애인고용의무 사업장에 해당하지 않음

□ 산업재해보상보험법 또는 다른 법령에 의한 지원금 또는 장려금 수령여부 (□ 청구대상자에 한정)

장려금/지원금 명칭

지원받은 대상자

지원받은 월(청구기간 내 모두)

지원받은 금액(월)

명

월          원

[  ] 없음   [  ] 있음(우측사항 기재)

원

원

□ 은행 및 계좌번호

은행명:          계좌번호:                     (예금주 :       )

□ 이 청구서 뒷면의 유의(참고)사항에 해당함에도 불구하고 직장복귀지원금을 지급받은 때에는 그 금액의 원액 또는 배액의 반환의무에 대하여 고지받았음을 확인합니다.

□ 직장복귀지원금을 지급할 당시에 산재보험료 체납액이 있는 경우에는 그 보험료에 우선 충당하고 그 차액을 지급함에 동의합니다.

확인자(사업주)              (서명)

□ 위 본인은 근로복지공단이 직장복귀지원금 지급이 타당한지 여부 등을 확인하기 위하여 본인(또는 산재근로자)의 한국장애인고용공단에서 지급하는 장애인고용장려금 및 고용노동부의 고용촉진지원금 등 타 법령에 의한 지원금 지급 여부, 장애인의무고용률 및 고용유지 등에 대한 확인 자료를 열람(발급신청)하는 것에 동의합니다.

동의자(산재근로자)                    (서명)

「산업재해보상보험법」제75조에 따라 위와 같이 직장복귀지원금 지급을 청구합니다.

년       월       일

청구인(사업주) :                (서명)

근로복지공단              지역본부(지사)장  귀하

□ 뒷면에 계속됩니다(구비서류 및 기재요령은 뒷면 참고).

【별지 제22호 서식】                                                                   (뒷 면)

지원금대상

장해급여자

내

역

□ 성     명

주민등록번호

재해 일자

전 화 번 호

산재장해등급

등록장애인 유/무

[ ] 유(장애      급), [    ] 무

재  해

당  시

상  황

사업장명

관리번호

-

-

-

직     종

수행직무

직 장

복 귀

후

관리번호

-

-

-

직     종

수행직무

직장복귀일

직장복귀 형태

[ ] 원직무복귀  [ ]타직무복귀

고용유지기간

(                ∼             )  [총          일]

직장복귀지원금 청구기간

(                ∼             )  [총          일]

재요양·휴직·병가 등 여부

없음(     ),  있음(사유:        기간:      ∼       )

(사유:        기간:      ∼       )

(사유:        기간:      ∼       )

장해급여자에 대한 임금지급 여부

[  ] 지급(월            원)   [  ] 미지급

□구비서류

1. 근로계약서 등 고용관계를 확인할 수 있는 서류 사본 1부.

2. 출근부 등 출근사실을 확인할 수 있는 서류 사본 1부.

3. 임금대장 등 임금 지급사실을 확인할 수 있는 서류 사본 1부.

4. 사업주(법인)의 금융기관 통장 사본 1부.

5. 기타 직장복귀지원금 지급요건 확인에 필요한 서류 1부.

□ 기재요령

- ①∼까지 해당사항을 모두 기재하여야 합니다.

* 해당 소속사업장이 3개 이상인 경우 ⑪~⑮과 지원금 청구대상이 2인 이상인 경우 □∼는 별지로 추가 작성 제출

- ⑩「장애인고용촉진 및 직업재활법」상의 상시근로자수는 동 법 제28조 및 동 법 시행령 제24조에 따라 산정한 수

□ 유의(참고)사항

□ 청구대상 : 장해급여자*를 재해가 발생할 당시의 사업(원직장)에 복귀시켜 고용을 유지하고 있는 전체 사업주

*□장해등급 제1급∼제12급을 결정받은 자 또는 요양중이나 치유후 장해등급 제1급~제12급에 해당할 것이라는 의학적 소견이 있는 자□(단, □10.04.27. 이전에 요양종결일한 경우에는 장해등급 제1급~제9급을 결정받은자만 해당됨)

□ 지급요건 : 장해급여자를 요양종결일(또는 직장복귀일)부터 6개월 이상 고용을 유지하고 그에 따른 임금을 지급한 경우

* 단, 6개월이 되기 전에 장해급여자가 자발적으로 퇴직한 경우에는 그 퇴직한 날까지 지급가능

□ 지급제한

-「장애인고용촉진 및 직업재활법」제28조에 따른 고용의무가 있는 장애인을 고용한 경우(단, 장애인고용의무가 있는 사업주인 경우에는 의무고용률을 초과하고 장애인고용장려금을 지급받지 않은 경우에는 지급가능)

- 장해급여자가 사업에 복귀하기 전 3개월 전부터 복귀후 6개월 이내에 퇴직하게 한 경우

-「장애인고용촉진 및 직업재활법」제30조에 따른 고용장려금을 지급받은 경우,「고용보험법 제23조에 따른 지원금을 받은 경우 등 그 밖의 다른 법령에 따라 직장복귀지원금에 해당하는 금액을 지급받은 경우(단, 해당하는 금액을 받은 경우에는 그 금액을 뺀 차액 지급)

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