【별지 제18호서식】 <개정 2018. 5. 11.>

직업훈련 수당 청구서

※ 해당사항을 기재해 주시기 바랍니다.

접수번호 :	접수일 :	처리기간 : 7일

직업훈련생(성명)

생년월일

자택 전화번호

휴대전화번호

청구기간

20   .    .    .   ～   20   .   .   .

은 행 명

예 금 주

계좌번호

※ 직업훈련 기간 중 아래 사항에 대하여 확인 후 서명하여 주시기 바랍니다.

1.  취업(자영) 여부

[ ] 예   [ ] 아니요   (    월    일 ～    월    일)

2. 「고용보험법」에 따른 구직급여 수령 여부

[ ] 예   [ ] 아니요   (    월    일 ～    월    일)

3.  휴업급여 또는 상병보상연금 수령 여부

[ ] 예   [ ] 아니요   (    월    일 ～    월    일)

4.  다른 직업훈련지원 여부

[ ] 예   [ ] 아니요   (    월    일 ～    월    일)

5.  청구기간 동안 산재 요양(재요양 포함) 여부

[ ] 예   [ ] 아니요   (    월    일 ～    월    일)

* 위에서 “예”에 해당함에도 불구하고 직업훈련비용․수당을 지급받은 때에는 그 금액의 원액 또는 배액의 반환 의무에 대하여 고지 받았음을 확인합니다. (작성방법은 뒷면 참조)

확인자                  (서명 또는 인)

직업훈련수당 청구서 제출 대행에 대한 동의(위임)

위 본인은 직업훈련수당 청구서를 아래 산재보험 직업훈련기관이 대행하여 근로복지공단에 제출[고용산재보험 토탈서비스(total.kcomwel.or.kr) 제출 포함]하는 것에 동의합니다.

위임하는 자(신청인)            (서명 또는 인) 위임받는 자                      (서명 또는 인)

첨부서류

청구인 제출서류

1. 직업훈련출석확인카드 사본(직업훈련기관의 원본대조) 1부

※ 단, 위 청구기간에 대해 훈련기관에서 훈련비용을 신청한 경우는 제출하지 않으셔도 됩니다

2. 임금지급대장 사본(취업한 경우만 해당)

3. 기타 소득이나 지원받은 내역(확인서) 1부

4. 통장사본(최초 청구시) 1부

위와 같이  직업훈련수당을 청구합니다.

20   년        월         일

청구인(직업훈련생)                 (서명 또는 인)

근로복지공단            지역본부(지사)장 귀하

※ 공지사항 : 「공공기관의 운영에 관한 법률」제13조제2항 및 민원사무처리에 관한 법률 제30조(처리민원의 사후관리) 에 따라 본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도개선에 필요한 의견 조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다.

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)