【별지 제1호서식】<개정 2018. . .>                     (앞 면)

산업재해보상보험

직업훈련신청서 ([ ]최초  [ ]2회)

※ 해당사항에 [✔]하고 기재하시기 바랍니다.

접수번호

접수일

처리기간 : 7일

산  재

근로자

성  명

생년월일

주  소

전화번호:                 휴대전화:                 E-mail :

재해일자

년월일

국가장애여부

[ ] 있음 (            장애,       급),

[ ] 없음

현재

직업상태

[ ]취업중 고용형태:[ ]상용 [ ]임시 [ ]일용 [ ]시간제)  [ ]자영업 중

[ ]미취업(실업급여수급여부 : [ ]해당    [ ]비해당    [ ]예정)

카드종류

신용카드 [  농협,  신한  ]             체크카드[  농협,  신한  ]

계좌정보

은행명:                  계좌번호:                                         예금주:

신 청

내 용

훈련기관명

취득예정 자격증

소재지(인터넷주소)

전화번호:

훈련직종

훈련과정

훈련기간

년      월      일 ~           년      월      일

[ ] 집체

1일 훈련시간: (    )시간

[ ] 원격

총 훈련시간: (     )시간

※훈련안내 및 평가시간 제외

예정훈련시간: (    :    )~(    :    )

직업훈련

수강경력

[ ] 있음(아래란에 기재)               [ ] 없음

구  분

직업훈련기관명

직업훈련 직종명

훈 련 기 간

년   월   일~     년   월   일

※ 구분 : ①공단 지원   ②다른 법령에 의한 지원   ③개인 부담

훈련대상

여부확인

1.「부가가치세법」에 따른 사업자등록증이 있습니까?

[ ] 예   [ ]아니오

2. 현재 직업훈련을 받고 있습니까?(근로복지공단 및 타 법령에 의한 직업훈련 포함)

[ ] 예   [ ]아니오

3. 직업훈련을 신청한 날부터 1월이전 동안 10일이상의 일용근로를 한 적이 있습니까?

[ ] 예   [ ]아니오

4. 직업훈련을 신청한 날부터 1주일이전 동안 15시간이상 단시간 근로를 한 적이 있습니까?

[ ] 예   [ ]아니오

5. 직업훈련을 신청한 날부터 1월 혹은 1주일이전 기타 사회통념상 인정되는 취업행위를 한 적이 있습니까?

[ ] 예   [ ]아니오

<유의사항> 위 확인란의 어느 하나에 해당사항이 있을 경우 직업훈련비용․수당 지원에 제한이 있을 수 있으며, 이를 허위로 확인하여 직업훈련비용․수당을 지급받은 때에는 그 금액의 원액 또는 배액을 부당이득금으로 공단에 납부하여야 합니다.

<첨부서류> 1. 직업안정기관이 발급한 구직등록필증 또는 구직신청서 1부.

2. 요양중인 자의 경우 별지 제1호의2서식의 장해소견서, 방사선 사진 각 1부.

3. 외국인의 경우 : 외국인등록증 사본 1부.

4. 별지 제1호의3서식에 따른 개인정보 수집‧이용‧제공 동의서 1부.

위와 같이 직업훈련을 신청합니다.

년       월      일

신  청  인 :                    (서명 또는 인)

근로복지공단              지역본부(지사)장  귀하

☞ 뒷면에 직업복귀계획서가 있습니다.                                  (210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)

【별지 제1호서식】<개정 2016. 11. 7 .>                                                        (뒷 면)

직업복귀계획서(구직신청 포함)
※ 해당사항을 모두 기재하시기 바랍니다.
최종학력	학교명 : ( 년제) 전공(부전공) :
주 요 경력사항	사업장명					직 위		담 당 업 무						근무기간(연, 월)
														년 월 ~ 년 월
														년 월 ~ 년 월
보유자격	1. 운전면허( ) 종									전산능력	1. 인터넷 : [ ]상, [ ]중, [ ]하
	2.										2. 문서작성 : [ ]상, [ ]중, [ ]하
	3.										3.
희 망 취업조건	우선순위	희망직종					희망입사형태			경 력				희망직무내용
	1						[ ]신입 [ ]경력			년 개월
	2						[ ]신입 [ ]경력			년 개월
	희망근무지역		1순위 : ( )시ㆍ도 ( )구ㆍ군 2순위 : ( )시ㆍ도 ( )구ㆍ군
	재택근무여부		[ ]재택근무 [ ]관계없음							희망임금			월 평균 ( )만원 이상
	고용형태				[ ]상용직 [ ]계약직 [ ]시간제 [ ]관계없음
세 부 취업계획	(직업훈련, 구직활동 등 세부 취업계획을 작성하여 주세요)
근로복지공단 무료 취업알선서비스 [ ]희망 [ ]비희망												무료 문자서비스 [ ]받음 [ ]받지 않음
※ 근로복지공단의 취업알선 업무에 적극적으로 협조하지 않을 경우, 취업알선 서비스가 제공되지 않을 수 있음을 알려드립니다.
창 업 희망자	창업점포임대지원			[ ]희망 [ ]비희망					창업 희망업종					창업 희망지
	창업 희망업종 및 희망지 선정사유(경력, 자격증, 훈련연관성 등을 포함하여 작성)
상기 본인은 위와 같이 직업복귀 계획을 수립하며, 위 기재 사항은 사실과 틀림이 없음을 확인합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)

【별지 제1호의3서식】< 개정 2018.  .  . >

개인정보 수집․이용․제공 동의서

■ 개인정보의 수집․이용 (직업훈련 지원 관련)

‣ (수집·이용의 목적) 근로복지공단이 수행하는 직업훈련 대상자의 적정여부 확인

‣ (수집하는 개인정보의 항목) 성명, 주민번호, 주소, 연락처, 고용보험 및 4대 보험 전산망에 따른 고용보험 피보험 자격 취득 여부, 타 법령에 따른 직업훈련 지원 또는 각종 지원금 수혜 여부

‣ (개인정보의 보유 및 이용기간) 산재보험급여 지급 및 관련 서비스 종료일부터 3년

‣ (동의 거부권리 안내) 신청인은 본 개인정보 수집․이용에 대한 동의를 거부하실 수 있으며, 이 경우 공단이 수행하는 직업훈련 지원 서비스를 제공받을 수 없습니다.

본인은 개인정보 수집․이용에 대하여 고지 받았으며 이를 충분히 이해하고 동의합니다.

[ ] 동의함      [ ] 동의하지 않음

20   .     .       .

동의인 :                     (서명 또는 인)

■ 개인정보의 이용‧제공 (취업알선 관련)

구 분	동의 여부	제공받는 자	제공항목
워크넷(www.work.go.kr) 지방자치단체 일자리전산망 공개여부(*)	[ ] 전부공개 [ ] 부분공개 [ ] 부동의	고용노동부 고용센터, 지방자치단체 등 공공취업기관	본인의 구직관련 정보 또는 고용보험 이력 등 *성명, 주민번호, 주소, 연락처, 학력, 등록장애 여부, 산재장해 부위, 경력사항 등 구직관련 정보
워크넷(www.work.go.kr) 개인정보제공 동의여부	[ ] 공공기관 제공 동의 [ ] 민간기관 제공 동의 [ ] 부동의	‣고용노동부(고용센터), 지방자치단체 ‣직업안정법 제4조의5에 따라 인증받은 고용서비스 우수 인증 민간기관
근로복지공단 개인정보 이용·제공 동의여부	[ ] 동의 [ ] 부동의	직업복귀를 위하여 근로복지공단과 연계된 기관*
	[ ] 동의 [ ] 부동의	공단이 취업정보 제공(우편, SMS, 전화 등)을 위하여 개인정보를 사용하는 것에 동의합니다.

* 지방자체단체, 노사발전재단, 중장년일자리희망센터, 노인인력개발원, 한국장애인고용공단 등 공공/민간취업지원기관 등

‣ (제공받는자의 이용목적) 취업알선 지원업무에 활용

‣ (제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간) 산재보험급여 지급 및 관련 서비스 종료일부터 5년

‣ (동의 거부권리 안내) 신청인은 본 개인정보 제공에 대한 동의를 거부하실 수 있으며 이 경우 공단이 지원하는 취업알선 서비스를 제공받을 수 없습니다.

본인은 개인정보 처리에 관하여 고지 받았으며 이를 충분히 이해하고 동의합니다.

※ 귀하의 개인정보는 「개인정보보호법」제 26조제2항에 따라 공단과 계약 체결된 고용서비스민간위탁기관(위탁기관현황은 근로복지공단 홈페이지에 게시)에 취업알선 관련 업무를 위탁할 수 있음을 알려드립니다.

[ ] 동의함      [ ] 동의하지 않음

20    .     .      .

동의인 :                     (서명 또는 인)

근로복지공단      지역본부(지사)장 귀하

【별지 제16호서식<개정 2018. 5. 11.>】

직업훈련 비용청구서

※ 해당사항을 기재해 주시기 바랍니다.

접수번호 :	접수일 :	처리기간 : 7일

훈련기관명

대 표 자

소 재 지

담 당 자

전화번호

인터넷주소

은 행 명

예 금 주

계좌번호

청구액계

※ 청구내역

연 번

훈련직종

훈련생

성  명

청구기간

출석일

(수강시간)

직    업

훈련비용

산업재해보상보험법 또는

다른 법령의 지원금

수강료

교재비

실습

재료비

현장

훈련비

지원유무

명  칭

금  액

[ ] 없음

[ ] 있음

[ ] 없음

[ ] 있음

[ ] 없음

[ ] 있음

계

※첨부서류 : 1. 붙임 직업훈련실시 현황

2. 직업훈련출석부 사본(출결에 대한 전산상 확인가능시 제출 생략 가능)

3. 계좌사본(최초 청구시) 사본

위와 같이 직업훈련비용을 청구합니다.

20   년          월         일

청구자 훈련기관                              (서명 또는 인)

근로복지공단            지역본부(지사)장 귀하