[별지 제2호서식]

제증명발급신청서(근로자·재해자용)

※ 공통란은 모두 기재하시고, 해당 신청란에 [✔] 하고 기재하시기 바랍니다.

접수번호	접수일

공통

신청

구분

산재·고용보험 자격이력내역서 (    )부      [ ] 산재   [ ] 고용

([ ] 전체 이력 [ ] 개별 사업장 내역 [ ] 전체 일용근로내역 [ ] 개별 일용근로내역(    년   월~   년   월))

[ ] 개인별 부과고지 산출내역서 (    )부

[ ] 보험급여지급확인원 (    )부

[ ] 임금채권 체당금 지급 증명원 (   )부

[ ] 소액체당금 집행권원 사용증명원 (   )부

신청인

성 명

주민등록번호

-

주 소

☎

관 계

[ ]  근로자  [ ]  재해자    [ ] 대리인[발급대상과의 관계를 기재하세요]

용도

[ ] 확인용           [ ] 본인의 권리구제((재)심사,행정심판(소송) 등)

[ ] 제출용(제출처:                                                )

수령

방법

[ ] 직접 방문 및 수령  [ ] 팩스(팩스번호 :                  수령자명 :              )

[ ] 우편(수령주소 :                                       ) [ ] 기타(               )

근로자 작성	사업장	사업장관리번호 (사업개시번호)		사업장 명칭 (공사 명칭)
		사업자등록번호		대표자(사업주)
		소 재 지	☎

재해자

작성

재해자

성  명

주민등록번호

-

재해일자

년월일

연락처

<구비서류>   1. 근로자 또는 재해자  : 본인 신분증

2. 망자인 경우(배우자, 직계존·비속) : 본인 신분증, 가족관계증명서 또는 국민건강보험증

3. 대리인 : 본인 신분증, 대리인 신분증, 근로자 또는 재해자 위임장

<공지사항>   1. 산업재해보상보험법(시행령), 고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률(시행령), 고용보험법(시행령), 임금채권보장법(시행령)에 의거 신청인의 주민등록번호를 처리할 수 있습니다.

2. 발급받은 자료를 신청한 용도 이외의 목적으로 사용할 수 없으며, 이를 위반할 경우에는「개인정보보호법」제70조～제74조의 규정에 의하여 처벌받을 수 있습니다.

3. 산재·고용보험 자격이력내역서는  경력증명 또는 타기관 제출 등 산재보험 및 고용보험 업무이외의 목적으로 활용시 발생하는 문제에 대해서는 공단에서 책임을 지지 않습니다.

4. 자료제공시 공공기관이 정보공개에 관한 법률 및 개인정보보호법에 따라 개인정보보호를 위하여 비공개정보

부분을 가리거나 삭제하고 제공될 수 있습니다.

5. 토탈서비스(total.kcomwel.or.kr) 에 가입하시면 인터넷으로 각종 증명원을 바로 발급 받으실 수 있습니다.

6. 그 외의 서류는 정보공개청구서로 요청할 수 있습니다.

공통	위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인)
	근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하