[별지 제1호 서식] <개정 2020. 10. 5.>

산 업 재 해 보 상 보 험

제3자의 행위에 따른 재해발생신고서

처리기한

7일

신고인

(사업주)

성  명

생 년 월 일

주  소

□□□□□                                                      ☎

휴대전화

신고인

(산재근로자)

성  명

주민등록번호

직     종

-

□□□

주  소

□□□□□                                                      ☎

휴대전화

제3자

(가해자)

성  명

주민등록번호

직 종

□□□

주  소

□□□□□                                                      ☎

휴대전화

근무처

명  칭

대표자성명

대표자 생년월일

소  재  지

사업장관리번호

제3자

(책임보험자)

보험사명

보험 유형

(책임/종합/기타)

사고접수번호

보험사 담당자명

(연락처)

보험가입 차량번호

☎

재해사실

발생연월일

년월일

발생장소

원인 및 경위

상병부위 및 상병명

기   타

가해자로부터 손해배상을 받았을 때 받은 금액

원

받은 연월일

년      월      일

가해자와 손해배상에 관하여 합의한 때에는 그 내용

(※ 상세하게 기재)

위와 같이 신고합니다.

년     월     일

(☎                        )          신고인(사업주)                        (서명 또는 인)

(☎                        )          신고인(수급권자)                      (서명 또는 인)

(☎                        )          대리인                                (서명 또는 인)

근로복지공단                    지역본부(지사)장  귀하

첨부서류: 가. 확인서 1부

나. 합의서(합의한 경우에 한함)

※ 공지사항 : 본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다.

접수일자

접수번호

처리기한

.   .   .

[별지 제1호의2 서식] <개정 2018. 7. 17.> <개정 2020. 10. 5.>

확     인     서

년       월       일       시                  에서 가해자                     의 행위로 인해 수급권자가 입은 손해에 대하여 산업재해보상보험법에 의한 보험급여를 지급받은 경우에는 근로복지공단이 수급권자가 책임보험자에 대하여 가지는 직접청구권을 포함한 가해자측에 대하여 가지는 손해배상청구권를 산업재해보상보험법 제87조에 따라 보험급여액의 한도안에서 대위행사하는데 이의가 없음을 확인합니다.

아울러 공단의 구상권 행사와 관련하여 다음 사항을 유념하여 준수하고 이행할 것임을 확인합니다.

□ 가해자(손해배상 책임이 있는 보험회사 포함)와 합의하는 경우에는 상대방에게 백지위임장을 주지 않겠습니다.

□ 가해자(손해배상 책임이 있는 보험회사 포함)와 합의하는 경우 합의서 및 합의금 세부내역을 지체없이 근로복지공단 지역본부(지사)장에게 제출하겠습니다.

□ 가해자(손해배상책임이 있는 보험회사 포함)와 합의서를 작성하지 않은 경우라도 금품을 지급받은 때에는 수령일자, 내용, 금액(평가액) 등을 빠짐없이 기재하여 지체없이 근로복지공단 지역본부(지사)장에게 신고하겠습니다.

□ 가해자(손해배상책임이 있는 보험회사 포함)로부터 산재보험급여와 동일한 성격의 금품을 지급 받은 경우에는 산재보험급여의 일부 또는 전부가 지급되지 않을 수 있음을 이해하였습니다.

□ 만약, 합의 등의 사실을 근로복지공단에 알리지 않고 금품을 지급받아 산재보험급여를 중복하여 수령한 경우에는 지급받은 금액을 근로복지공단이 부당이득으로 환수할 수 있음을 이해하였고, 그 절차에 대하여 동의합니다.

□ 근로복지공단이 구상권 행사에 필요한 경우 산재근로자의 진료기록을 열람하거나 복사・활용하는것에 동의합니다.

□ 근로복지공단이 구상금 회수 등에 필요하여 산재근로자의 산재보험 요양 및 보상내역 등 개인정보를 보험개발원 및 보험회사 등에 제공하는 것에 동의합니다.

□ 향후 공단이 가해자를 상대로 구상금 소송을 제기하여 확인자(산재근로자)의 신체감정이 필요한 경우, 확인자(산재근로자)는 신체감정 절차에 적극 협조하겠습니다.

본 확인서의 내용을 준수하지 않음으로써 공단에 대하여 손해를 발생케 한 경우에는 이에 따른 모든 책임을 다할 것임을 확인합니다.

년      월      일

◇ 확인자(수급권자)

주    소 :

성    명 :

☎

(서명 또는 인)

근로복지공단                    지역본부(지사)장  귀하