[별지 제5호 서식] <개정 2019. 8. 12.>

※ 해당란에  [✔] 하고 기재하십시오.

산업재해보상보험 전원요양 신청서

접수일자

접수번호

처리기한

7일

① 성명

② 주민등록번호

-

③ 재해일자

년

월

일

④ 주소

(연락처)

⑤ 전원요양 사유

해당란에  [✔]표)

〔   〕수술 또는 전문적인 치료를 위한 전원

〔   〕생활근거지에서 요양하기 위하여 전원(집중재활치료 목적 제외)

※ 현재 주소지와 다른 생활근거지 소재 의료기관으로 전원하는 경우 그 사유 작성

〔   〕상급종합병원에서 전문적인 치료 후 전원

〔   〕집중재활치료를 목적으로 전원(재활인증병원으로 전원)

〔   〕기타 (                                                                        )

⑥ 전원 요양할

의료기관

의료기관명

소재지

전원요양 (예정)일자

년        월        일

<구비서류>

- 전원요양 소견서

(특별진찰 결과 전문적인 재활치료가 필요하여 근로복지공단 소속병원 또는 재활인증의료기관으로 전원하거나, 생활근거지에서 요양하기 위하여 전원하는 경우 소견서 생략 가능)

위와 같이 신청합니다.

년        월       일

신 청 인:                      (서명 또는 인)          전화번호:                     휴대전화:

대 리 인:                      (서명 또는 인)          전화번호:                     휴대전화:

< 전원요양 신청서 대행 제출 위임(동의) >

본인은 전원요양 신청서를 아래 의료기관이 대행하여 근로복지공단[고용․산재보험토탈서비스(total.kcomwel.or.kr) 포함]에 제출하는 것을 위임‧동의합니다.

년     월     일

위임하는 자                   (서명 또는 인)         위임받는 자                        (서명 또는 인)

< 의료기관 전원에 따른 개인정보 제공 동의서 >

체계적이고 연속적인 치료를 위하여 전원 요양할 의료기관에 고객님의 소중한 개인정보를 제공하고자 하오니, 아래의 내용을 자세히 읽어보신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 제공 내역

제공 목적	제공 항목	제공받는 자	보유기간
진료정보 연계를 통한 일관된 의료정보의 제공	성명, 주소, 연락처, 재해경위, 재해일자, 요양기간, 요양사유, 전원요양소견서, 수술 및 검사내역, 처방내역 등 진료정보	근로복지공단에서 진찰 의뢰 또는 요양을 인정한 의료기관	요양기간에만 제공

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 위 동의에 거부하더라도 전원 및 진료제한의 불이익은 발생하지 않으나, 동의 거부 시 진료정보 연계가 불가하여 체계적인 진료서비스에 제한을 받을 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 제공하는 데 동의하십니까? ( [  ] 예,   [  ] 아니오 )

년       월       일        성명                     (서명 또는 인)

※ 개인정보 수집․이용․조회는「산업재해보상보험법」 및 같은 법 시행령에 따라 별도의 동의 절차가 필요 없으며, 「산업재해보상보험법」제36조 및 같은 법 시행령 제21조에 따른 보험급여 결정에 관한 통지는 동 개인정보 이용 동의서와는 무관하게 통지됨을 알려드립니다.

근로복지공단       지역본부(지사)장 귀중

(210mm×297mm, 일반용지 60g/㎡)

[별지 제6호 서식] <개정 2018. 7. 17.><개정 2019. 5. 2.>

※ 공통란은 모두 기재하시고, 해당 신청란에 [✔]하고 기재하십시오.

산업재해보상보험 전원요양 소견서

① 성명

② 주민등록번호

-

③ 재해일자

년

월

일

④ 승인 상병명

주/부/파생

상병코드

세부 상병명(확정진단 병명)

⑤ 협진․병행진료가 필요한

진료과목 및 소견

⑥ 최초내원 당시 상병상태

및 주요 증상

⑦ 현재(최종) 상병상태 및

주요 증상

⑧ 수술 내역

(※최근 수술부터

작성합니다)

수술일자

수술코드명

수술명

년    월     일

년    월     일

⑨ 최근 주요 약물

처방내역

(※최근 처방부터 작성합니다)

처방일자

처방약품명

1일 처방량

투여일수

년    월     일

년    월     일

년    월     일

년    월     일

⑩  검사

내역

(※최근 검사부터 작성합니다)

구분

검사일자

검사코드

검사항목

검사결과

검체

검사

년   월   일

년   월   일

년   월   일

병리

검사

년   월   일

년   월   일

년   월   일

영상

검사

년   월   일

년   월   일

기능

검사

년   월   일

년   월   일

년   월   일

⑪ 입원/통원 주요

진료내용 요약

⑫ 기타 주의사항

(알러지, 부작용 등)

위에 기재한 내용이 사실임을 확인합니다.                    년        월       일

의료기관명:

전화번호:

주소:

의료기관장명:                       (서명 또는 인)

주치의

산재관리의사 여부: [  ]산재관리의사  [  ]해당없음

의사면허번호:                  호

전문과목:                    (전문의:             호)

성    명:                    (서명 또는 인)

근로복지공단      지역본부(지사)장 귀중

자문의사 소견

년       월       일         자문의사명                   (서명 또는 인)

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)