[별지 제24호서식]

※ 청구내역의 해당사항에 표시(☑)하고 기재해 주시기 바랍니다.                                  (앞  면)

산 업 재 해 보 상 보 험

재활운동비 청구서

처리기간

7일

사업주(대표자)

생 년 월 일

본  사

사업장

사 업 장 명

법인등록번호

사업장관리번호

-

-

-

사업자등록번호

지사․공장

사 업 장 명

주          소

사업장관리번호

-

-

-

사업자등록번호

직장적응유형

□ 자체시설    □ 위탁 (훈련기관명 :                    ☎               )

은 행 명

예 금 주

계좌번호

청 구 액

재활

운동비

복귀자명

주민번호

요  양

종결일

수강종목

수강기관

수강기간

수강

비용

청구액

~

~

산업재해보상보험법 또는 다른법령에 의한

지원금 또는 장려금 수령여부

장려금/지원금 명칭

대상자수

금    액

명

원

□ 없음

□ 있음(우측사항 기재)

명

원

명

원

※ 구비서류

1.영수증 사본    부

2.출석을 확인할 수 있는 서류 사본   부

(별지 제8호서식 “직업훈련 출석확인 카드”를 사용할 수 있음)

■ 이 청구서 뒷면 <안내문>의 3번에 해당함에도 불구하고 재활운동비를 지급받은 때에는 그 금액의 원액 또는 배액의 반환의무에 대하여 고지받았음을 확인합니다.       확인자               (서명)

■ 위 본인은 근로복지공단이 재활운동비 지급 적정성 확인 등을 위하여 본인(또는 심사대상자)의 고용보험법 및 근로자직업능력개발법 등에 의한 지원 여부에 대한 확인자료를 열람(발급신청)하는 것에 동의합니다.

동의자                   (서명)

산업재해보상보험법 제75조에 따라 위와 같이 재활운동비를 청구합니다.

20   년     월     일

청구인                        (서명)

근로복지공단            지역본부(지사)장  귀하

☞ 뒷면을 참고하세요(대상근로자, 대상사업주, 지급제한 등)

접수일자

접수번호

처리기한

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)

[별지 제24호서식 뒷면]                                                              (뒷 면)

<안  내  문>

1. 대상근로자 : ① 장해등급 제1급～제12급

② 요양이 종결된 후 업무상의 재해가 발생했던 때의 사업장에 복귀한 근로자

③ 요양종결일부터 6개월 이내에 운동을 개시하여 재활운동을 3개월의 기간 내에서 실시하고 그 종료일 다음 날부터 6개월 이상 재해당시 사업장에 고용된 근로자

2. 대상사업주 : 재해근로자의 요양종결일부터 6개월 이내에 운동을 개시하여 재활운동을 실시하고 그 종료일(실시일부터 3개월이 경과한 때에는 3개월이 되는 날) 다음 날부터 6개월 이상 고용관계 유지, 임금 지급, 산재보험 적용사업장

3. 일부 지급제한 :  다른 법령의 장려금이나 지원금을 지급받은 경우 등

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)