[별지 제14호 서식] <개정 2018.12.12., 2019.8.12., 2020.12.04.>

산 업 재 해 보 상 보 험

[ ] 장 해 등 급

재 판 정 신 청 서

[ ] 진폐장해등급

접수번호

접수일

처리기간  : 10일

산  재

근로자

성 명

생년월일

년

월

일

재해발생일

년

월

일

수령

계좌

수령계좌를 변경 하시겠습니까?   [  ] 예       [  ] 아니오

수령희망은행 및 계좌번호:                              (예금주 :             )

[  ] 보통계좌

[  ] 보험급여 전용계좌(희망지킴이-압류금지계좌)

산업재해보상보험법 제59조제1항에 따라 장해등급 또는 진폐장해등급의 재판정을 위와 같이 신청합니다.

년     월     일

청 구 인                (서명 또는 인)☎

대 리 인                (서명 또는 인)☎

<유의사항>

1. 장해보상연금 또는 진폐보상연금의 지급결정을 한 날을 기준으로 2년이 되는 날부터 1년 이내에 장해등급의 재판정을 받지 아니하면, 산업재해보상보험법 시행령 제119조제2항 및 제3항에 따라 장해보상연금 또는 진폐보상연금의 지급이 중지됩니다.

2. 장해등급 등의 재판정 결과 장해등급 또는 진폐장해등급이 변경되면 그 변경된 장해등급 또는 진폐장해등급에 따라 장해급여가 지급됩니다.

근로복지공단          지역본부(지사)장 귀하

/210mm×297mm(신문용지 54g/㎡)㎡)