[별지 제11호 서식] <앞면> <개정 2018.12.12., 2019.8.12., 2020.12.04.>

산 업 재 해 보 상 보 험

[  ] 장해급여

청구서

[  ] 합병증 등

예방관리

신청서

※ 공통란은 모두 기재하시고, 해당 신청란에 [✔] 하고 기재하시기 바랍니다.

접수번호

접수일

처리기간: 10일

산재

근로자

성 명

생년월일

년

월

일

재해발생일

년

월

일

수령

계좌

수령계좌를 변경 하시겠습니까?   [  ] 예       [  ] 아니오

수령희망은행 및 계좌번호:                                   (예금주 :             )

[  ] 보통계좌

[  ] 보험급여 전용계좌(희망지킴이-압류금지계좌)

확인

사항

① 재해발생 이전에 업무상의 재해 외의 사유로 장해가 남은 사실이 있습니까?       [   ] 예     [   ] 아니오

※ 허위나 거짓으로 작성하여 보험급여가 과다 지급될 경우에는 부당이득금 강제징수 등 불이익 처분을 받으실 수 있습니다.

② 이 재해와 동일한 사유로 민법, 그 외 법령에 따른 배상 또는 보상을 받았습니까? [  ] 예    [  ] 아니오

※  배상 또는 보상금을 수령한 경우 그 내역을 작성해 주세요

수령일자	수령금액	지급한 자	첨부서류
			합의서, 판결문(또는 결정문), 영수증, 기타서류

ㅊ

이송비

이송비용 :                 원

산출내역

※ 장해진단 및 장해판정을 위한 교통비가 발생한 경우에만 작성하여 주시기 바랍니다.

합병증

등 예방

관리

합병증 등 예방관리를 받고자 하는 구체적 부위(또는 상병명)

합병증 등 예방관리 의료기관명

※ 산업재해보상보험법 제77조에 따라 업무상의 부상 또는 질병이 치유된 자 중에서 합병증 등 재요양 사유가 발생할 우려가 있는 자는 산재보험 의료기관에서 그 예방에 필요한 조치를 받을 수 있습니다.

위 기재내용을 확인하고 위와 같이 (장해급여, 이송비, 합병증등예방관리)를 청구(신청) 합니다.

년     월     일

청 구 인               (서명 또는 인)     ☎

대 리 인               (서명 또는 인)     ☎

<장해급여 청구 및 합병증 등 예방관리 신청 대행에 대한 위임(동의)장>

본인은 [  ]장해급여 청구, [  ]합병증 등 예방관리 신청을 아래 산재보험 의료기관이 대행하여 근로복지공단 고용․산재보험 토탈서비스(total.kcomwel.or.kr)를 통하여 제출하는 것에 동의합니다.

위임하는 자(청구인)	(서명 또는 인)     위임받는 자(의료기관)             (서명 또는 인)

부가서비스 제공을 위한 개인정보 이용 동의서(선택사항)

공단의 부가서비스 홍보와 고객만족 향상을 위한 안내 목적으로 개인정보를 이용하고자 하니 아래의 내용을 읽고 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 이용 내역

이용 목적	이용 항목	이용기간
홍보문자, 전자우편 전송, 감사편지 발송 등	성명, 연락처(일반전화, 휴대전화, 전자우편, 주소)	5년

※ 위의 개인정보 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 이 경우 홍보자료 및 사은품 수령에 제한을 받으실 수 있으며, 위 동의를 거부하더라도 산재보험 요양급여 신청 및 보험급여 청구에 대한 불이익은 발생하지 않습니다.

개인정보 이용에 동의하십니까? ( [  ] 예,  [  ] 아니오 )

년       월       일        성명                    (서명 또는 인)

※ 보험급여 결정에 관한 통지 등 민원접수 처리결과 안내는 「산업재해보상보험법」및 같은 법 시행령, 「민원 처리에 관한 법률」에 따라 본 개인정보 동의와 무관하게 통지됨을 알려드립니다.

근로복지공단             지역본부(지사)장 귀하

210mm×297mm(신문용지 54g/㎡)

[별지 제11호 서식] <뒷면> <신설 2020.12.04.>

소음작업 종사 사실 확인서

(소음성 난청 장해급여 청구에 한함)

※ 해당란에 [✔] 하고 기재하시기 바랍니다.

산재근로

자

성  명

주민등록번호(외국인등록번호)

-

주 소

진단일 당시 재직(퇴직) 여부

[  ]  재직 중       [  ]  퇴직

채용일자

년월일

퇴직일자

년월일

출근시간

퇴근시간

직 종

보험가입자

(사업주)와의 관계

사업주여부

[  ] 해당없음

[  ] 실제사업주(동업자포함)    [  ] 하수급사업주

친인척여부

[  ] 해당 없음

[  ] 배우자   [  ]  부모   [  ]  자녀    [  ] 형제자매   [  ] 기타 친인척(             )

[

사업장명

사업주명

연락처(☎)

사업장관리번호

-

-

-

(사업개시번호:                     )

사업장주소

소음사업장 직력(별지사용가능)

구분

사업장명

(주소)

직종명

근무기간

비고

최종소음

작업장

(                  )

년      월     일부터

년      월     일까지

(        년       월)

과거소음사업장직력

(                  )

년      월     일부터

년      월     일까지

(        년       월)

(                  )

년      월     일부터

년      월     일까지

(        년       월)

(                  )

년      월     일부터

년      월     일까지

(        년       월)

(                  )

년      월     일부터

년      월     일까지

(        년       월)

상기 본인은 위와 같이 소음작업에 종사한 사실이 있음을 확인합니다.

년         월        일

청 구 인                (서명 또는 인)     ☎

대 리 인                (서명 또는 인)     ☎

210mm×297mm(신문용지 54g/㎡)

[별지 제12호 서식(가)] <개정 2018.12.12., 2019.8.12.>

장   해   진   단   서

성 명

생년월일

년

월

일

① 초진일

년월일

② 치유일

년월일

※ ‘초진일’이란 장해의 원인이 되는 상병에 대하여 처음으로 의사의 진찰을 받은 날

※ ‘치유일’이란 완치된 날 또는 치료효과를 기대할 수 없게 되고 상병 및 증상이 고정된 상태에 이르게 된 날

③ 장해의 원인이 되는 상병명

④ 장해부위

⑤ 기존장해

(질병포함)

재해 발생 이전에 이번 재해 외의 사유로 남은 기존장해 유무:   [  ]유     [  ]무

기존장해가 있는 경우 그 장해상태

⑥ 각종  검사소견  및  치유일까지의 주요치료내용(치료기간, 경과, 수술명, 수술일 포함)

⑦ 장해상태(모든 임상증상 등 장해상태를 상세히 기재. 필요한 경우 도표, 그림으로 표시)

※ ‘척추 및 사지마비장해’, ‘관절운동장해’의 경우 별지 제12호 서식(나,다,라)의 지체장해용 소견서를 함께 제출할 수 있습니다.

⑧ 향후 단기간(6개월) 이내 악화 또는 재발 가능성 여부에 대한 소견

[   ] 있음      [   ] 없음

⑨ 장해상태가 동통 등 신경증상인 경우 영구장해 여부에 대한 소견

[   ] 비영구    [   ] 영구

⑩ ‘합병증

예방관리’

필요성에

대한 소견

잔존하는 장해상태 등으로 보아 향후 상태가 악화되어 재요양 사유가 발생할 우려가 있는지 여부

[   ] 있음      [   ] 없음

합병증 등 예방관리가 필요한지 여부

[   ] 필요      [   ] 필요하지 않음

합병증 등 예방관리가 필요한 구체적인 증상 및 사유

(※ 향후 재요양 사유가 발생할 우려가 있고, 합병증 등 예방관리가 필요한 경우에만 작성)

위와 같이 장해상태 및 합병증 등 예방관리 필요여부 등을 진단합니다.

년       월       일

의료기관명 :                        (서명 또는 인)

소재지:

■ 산재관리의사 여부: [  ]산재관리의사  [  ]해당없음

의사면허번호:               호

전 문 과 목:

의 사 성 명:                    (서명 또는 인)

210mm×297mm(신문용지 54g/㎡)

[별지 제12호 서식(나)] <개정 2018.12.12.>

지 체 장 해 용(척추 및 사지마비장해) 소 견 서

성   명

생년월일

년

월

일

척추의장해

기능

- 척추분절이 골유합술으로 고정된 부위 : [      ]

- 하나의 분절에 2회이상 관혈적 수술  : [      ]

- 2개 이상의 척추분절에 관혈적 수술  : [      ]

- 척추분절에 인공디스크삽입술, 고정술 : [     ]

- 척추불안정증 여부 및 부위 : [      ]

변형

- 압박골절의 부위 및 정도

[부위:       , 정도 :      %]

- 방출성골절, 찬스씨골절, 척추관 침범

골절 등 후 보존적 치료여부 : [     ]

- 천추골의 변형 잔존여부   [    ]

- 추체외 골절의 부위 :  [    ]

척추신경근

- 척추신경근 장해의 운동단위 및 번호 : [    ]

- 뚜렷한 근위축 유무 :  [     ]

- 근전도검사, 특수검사에서 신경증상 유무 : [     ]

- 중력을 이기지 못하거나 중력을 제거한 상태에서 능동적 운동가능 여부  :  [      ]

- 중력저항하에서 능동적 운동가능 여부 :  [     ]

마  비

원인부위

뇌성,   척수성,   말초신경성,   근(육)성,   기타

종    류

지각마비,       운동마비

반    사

좌

우

상  지

하  지

바빈스키 반사

기타 병적 반사

상  지

하  지

바빈스키 반사

기타 병적 반사

기  타

배변,   배뇨장해 : 유(수의적․불수의적 조절),  무

일상동작의 장해정도

보조기 사용상황 : 항상,  필요시,  필요 없음           사용보조기종류 :

잡기 (신문지를 뽑아 낼 수 있는 정도)

좌 : (    )    우 : (    )

쥐기 (둥글게 한 주간지를 빼낼수 있는 정도)

좌 : (    )  우 : (     )

수건을 짜기 : (     )

끈을 매기 : (      )

숟가락으로 식사하기 좌:(    ) 우: (      )

얼굴에 손바닥을 붙이기   좌 :(     ) 우 :(    )

바지의 앞자크를 열수 있는 정도

좌 : (      )      우 : (      )

엉덩이에 손이 닿는 정도  좌 : (   ) 우 : (    )

상의의 입고 벗기(셔츠를 입고 벗는 정도) :(    )

작은단추 끼우기( 와이셔츠를 입고 작은 단추를 잠그는 정도) :  (       )

일어서기 : (      )

걷    기 : (     )

계단오르기 : (    )

계단내려가기 : (     )

한쪽발로 서기 좌 : (     )   우: (      )

※ 보조용구를 사용하지 않은 상태에서

- 혼자서도 잘할수 있는 경우는 ㅇ

- 혼자서 할 수는 있다 하더라도 잘 할수 없는  경우는 △

- 혼자서는 전혀 할 수 없는 경우는 ×

기타 정신, 신체의 장해상태

언어장해가 있는 경우는 해당란에 ㅇ표

1. 일상대화를 누가 들어도 이해함.

2. 전화에 의한 대화를 가족은 이해할 수 있으나 타인은 이해할 수 없음.

3. 일상대화를 가족은 이해할 수 있으나 타인은 이해할 수 없음.

4. 일상대화를 누가 들어도 이해할 수 없음.

년          월          일

상기 내용과 같이 진단합니다.

주치의   성명                (서명 또는 인)

210mm×297mm(신문용지 54g/㎡)

[별지 제12호 서식(다)] <개정 2018.12.12., 2020.12.04.>

지 체 장 해 용(능동 관절운동장해) 소 견 서

성   명

생년월일

년

월

일

손(발)지관절의 능동운동 범위

(A.M.A.식)

부    위

제1지

제2지

제3지

제4지

제5지

굽히기

펴기

굽히기

펴기

굽히기

펴기

굽히기

펴기

굽히기

펴기

중수(족)지

관절

( M. P )

정상

범위

60도

(30도)

0도

(50도)

90도

(30도)

0도

(40도)

90도

(20도)

0도

(30도)

90도

(10도)

0도

(20도)

90도

(10도)

0도

(10도)

좌우

제1손가락관절

(P. I. P)

정상

범위

80도

(30도)

0도

(0도)

100도

(40도)

0도

(0도)

100도

(40도)

0도

100도

(40)

0도

100도

(40도)

0도

좌우

제2손가락관절

(D. I. P)

정상

범위

70도

0도

70도

0도

70도

0도

70도

0도

좌우

팔(다리)관절의 능동운동범위(A.M.A.식)

부위

측정

방법

정상

범위

운동가능범위

부위

측정방법

정상

범위

운동가능범위

좌

우

좌

우

어깨관절

(500도)

앞위쪽올리기

뒤쪽올리기

옆위쪽올리기

모 으 기

안쪽돌리기

바깥쪽돌리기

150도

40도

150도

30도

40도

90도

엉덩관절

(280도)

펴  기

굽히기

모으기

벌리기

안쪽돌리기

바깥쪽돌리기

30도

100도

20도

40도

40도

50도

팔꿈치 관절

(310도)

펴  기

굽히기

안쪽돌리기

바깥쪽돌리기

0도

150도

80도

80도

무릎관절

(150도)

펴  기

굽히기

0도

150도

손목관절

(180도)

손등쪽올리기

손바닥쪽올리기

손목의 요골쪽굽히기

손목의 척골쪽굽히기

60도

70도

20도

30도

발목관절

(110도)

발등쪽굽히기발바닥쪽굽히기

안쪽뒤집기

바깥쪽뒤집기

20도

40도

30도

20도

다리의 단축정도

㎝

만곡변형

도

인공골두, 인공관절 삽입상태

보조기사용여부

(동요관절)

[ ] 항상 필요

[ ] 수시 필요

[ ] 과중 노동시 필요

[ ] 필요 없음

가관절 형성상태

측정근거 및 측정사유

년          월          일

상기 내용과 같이 진단합니다.

주치의   성명                      (서명 또는 인)

210mm×297mm(신문용지 54g/㎡)

[별지 제12호 서식(라)] <개정 2018.12.12., 2020.12.04.>

지 체 장 해 용(수동 관절운동장해) 소 견 서

성   명

생년월일

년

월

일

손(발)지관절의 능동운동 범위

(A.M.A.식)

부    위

제1지

제2지

제3지

제4지

제5지

굽히기

펴기

굽히기

펴기

굽히기

펴기

굽히기

펴기

굽히기

펴기

중수(족)지

관절

( M. P )

정상

범위

60도

(30도)

0도

(50도)

90도

(30도)

0도

(40도)

90도

(20도)

0도

(30도)

90도

(10도)

0도

(20도)

90도

(10도)

0도

(10도)

좌우

제1손가락관절

(P. I. P)

정상

범위

80도

(30도)

0도

(0도)

100도

(40도)

0도

(0도)

100도

(40도)

0도

100도

(40)

0도

100도

(40도)

0도

좌우

제2손가락관절

(D. I. P)

정상

범위

70도

0도

70도

0도

70도

0도

70도

0도

좌우

팔(다리)관절의 능동운동범위(A.M.A.식)

부위

측정

방법

정상

범위

운동가능범위

부위

측정방법

정상

범위

운동가능범위

좌

우

좌

우

어깨관절

(500도)

앞위쪽올리기

뒤쪽올리기

옆위쪽올리기

모 으 기

안쪽돌리기

바깥쪽돌리기

150도

40도

150도

30도

40도

90도

엉덩관절

(280도)

펴  기

굽히기

모으기

벌리기

안쪽돌리기

바깥쪽돌리기

30도

100도

20도

40도

40도

50도

팔꿈치 관절

(310도)

펴  기

굽히기

안쪽돌리기

바깥쪽돌리기

0도

150도

80도

80도

무릎관절

(150도)

펴  기

굽히기

0도

150도

손목관절

(180도)

손등쪽올리기

손바닥쪽올리기

손목의 요골쪽굽히기

손목의 척골쪽굽히기

60도

70도

20도

30도

발목관절

(110도)

발등쪽굽히기발바닥쪽굽히기

안쪽뒤집기

바깥쪽뒤집기

20도

40도

30도

20도

다리의 단축정도

㎝

만곡변형

도

인공골두, 인공관절 삽입상태

보조기사용여부

(동요관절)

[ ] 항상 필요

[ ] 수시 필요

[ ] 과중 노동시 필요

[ ] 필요 없음

가관절 형성상태

측정근거 및 측정사유

년          월          일

상기 내용과 같이 진단합니다.

주치의   성명                      (서명 또는 인)

210mm×297mm(신문용지 54g/㎡)

[별지 제12호 서식(마)]   <개정 2018.12.12., 2020.12.04.>

장해급여 일시금 ․ 연금 선택 확인서

가. 장해급여 지급방법

∙장해등급 제1급~제3급은 연금으로 지급, 제4급~제7급은 일시금·연금 중 선택, 제8급~14급은 일시금으로 지급

∙장해일시금 : 장해등급의 일시금 일수에 치유 당시 평균임금을 곱하여 산정된 금액 지급

∙장해연금 : 장해등급의 연금일수에 산정 당시 평균임금을 곱하여 산정된 금액을 사망 시까지 지급

∙장해연금 선급 : 장해등급 제4급~제7급은 최초 1년분 또는 2년분, 제1급~제3급은 최초 1년분~4년분까지 선급할 수 있으며 연금액 1/2에 해당하는 금액을 미리 지급하고 그 기간은 장해연금액의 50%만 지급

- 장해일시금을 받고 재요양 이후 장해연금 대상이 되는 경우에는 이미 지급한 장해일시금 지급일수     동안 장해연금을 부지급 혹은 이미 지급한 장해일시금 지급일수의 2배 기간 동안 장해연금 1/2지급 중 선택

※ 제4~제7급 대상자의 일시금·연금 지급일수 비교(연금을 선택하면 아래 시점에 일시금일수와 동일해집니다.)

등급	일시금	연금	일시금과 동일해지는 시점		등급	일시금	연금	일시금과 동일해지는 시점
제4급	1,012일	224일	연금 4.52년 수령		제6급	737일	164일	연금 4.49년 수령
제5급	869일	193일	연금 4.50년 수령		제7급	616일	138일	연금 4.46년 수령

나. 장해급여 수령방법 선택(해당 사항에 체크 바랍니다.)

□ 장해등급 제1급부터 제3급까지에 해당하는 경우

장해보상연금의 선급 여부 및 그 기간에 대하여 아래와 같이 확인합니다.

⇒ 선급여부 : 예(   ), 아니오(   )   선급하는 경우 그 기간 : (    )년

□ 장해등급 제4급부터 제7급까지에 해당하는 경우

장해급여 지급방법(연금 또는 일시금 여부), 선급 여부 및 그 기간에 대하여 아래와 같이 확인합니다.

※ 장해일시금 또는 장해연금을 선택한 이후에는 변경 불가능

⇒ 장해급여 수령방법 : 일시금/연금 중 택일(        )

⇒ 연금을 선택하는 경우 선급여부 : 예(   ), 아니오(   )  선급하는 경우 그 기간 : (    )년

□ 장해일시금을 받고 재요양 이후 장해등급 제1급부터 제7급까지에 해당하는 경우

장해급여 지급방법(연금 또는 일시금 여부), 1/2연금 지급여부에 대하여 아래와 같이 확인합니다.

※ 장해일시금 또는 장해연금을 선택한 이후에는 변경 불가능

⇒ 장해급여 수령방법(제4급부터 제7급까지) : 일시금/연금 중 택일(        )

⇒ 연금을 선택하는 경우 1/2연금 지급여부 : 예(   ), 아니오(   )

본인은 장해급여 일시금 및 연금제도에 대하여 충분히 설명을 듣고 이해하였기에 위와 같이 장해급여 수령방법을 선택 후 자필로 서명․날인합니다.

년     월    일

위 확인자

성    명 :               (서명 또는 인)

210mm×297mm(신문용지 54g/㎡)