[별지 제27호 서식] <개정 2018. 12. 12.>

산 업 재 해 보 상 보 험

장해․유족 특별급여 청구서

※ 공통란은 모두 기재하시고, 해당 신청란에 [✔] 하고 기재하시기 바랍니다.                                                 (앞면 )

접수번호

접수일

처리기간  : 10일

산  재

근로자

성 명

생년월일

년

월

일

재해발생일

년

월

일

청구인

성 명

생년월일

년

월

일

특별급여

구분

[  ] 장해    [  ] 진폐보상연금    [  ] 유족    [  ] 진폐유족연금

수령희망은행 및 계좌번호                                              (예금주 :             )

※ 기 등록된 계좌를 변경하고자 하는 경우에만 작성하여 주시기 바랍니다.

산업재해보상보험법 제5조제3호에 의한 유족( ※ 유족특별급여 청구의 경우에 기재합니다)

성  명

생년월일

주              소

사망근로자와의 관계

년  월  일

년  월  일

년  월  일

년  월  일

산업재해보상보험법 제78조 또는 제79조에 따라 위와 같이 (장해 ․ 진폐보상연금 ․ 유족 ․ 진폐유족연금)특별급여를 청구합니다.

년     월     일

청구인 :          (서명 또는 인)☎

대리인 :          (서명 또는 인)☎

근로복지공단        지역본부(지사)장 귀하

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)

[별지 제27호 서식] <뒷면><개정 2018. 12. 12.>

산업재해보상보험

장해․유족특별급여 합의서

근 로 자 (수급권자) (을)

①성명

②생년월일

③주         소

④근로자와의

관계

년월일

☎

사 업 주 (갑)

⑤성명

⑥생년월일

⑦주         소

년월일

☎

⑧사업

장명

⑨소재지

사망근로자의 유족

⑩성 명

⑪생년월일

년월일

⑫주 소

☎

⑬근로자와의 관계

(갑)과 (을)은 (을)이 ([  ]장해․[  ]유족)특별급여를 청구함에 있어서 서로 명백하고 자유로운 의사에 의하여 다음 사항을 합의한다.

합의사항

(갑)은 다음 사항에 관하여 이를 무조건 인낙한다.

1. (장해 또는 사망) 근로자가 (갑)의 사업의 소속근로자인 사실

2. 근로자의 (장해 또는 사망)이 (갑)의 “고의 또는 과실”에 의한 재해로 인하여 발생한 것이라는 사실

(을)은 (갑)의 인낙에 기하여 (근로자의 자유로운 의사 또는 유족전체의 합치된 의사)로서 다음 사항의 의사표시를 한다.

1. (을)은 (갑)에 대한 민법상 재산적․정신적 손해배상의 청구에 갈음하여 산업재해보상보험법 제78조 또는 제79조에 따른 (장해․유족)특별급여를 받는다.

2. (을)이 (장해․유족)특별급여를 지급받은 경우에는 동일한 사유에 대하여 (갑)에게 민법 기타 법령의 규정에 의한 손해배상을 청구하지 아니하기로 한다.

년       월       일

위 (갑) :                  (서명 또는 인)      (을) :              (서명 또는 인)

·※ 구비서류 : (갑) (을) 주민등록증 등 본인확인이 가능한 신분증 사본 1부.

⑩란 내지 ⑬란은 유족특별급여청구의 경우에 한하여 기재합니다.

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)

[별지 제28호 서식] <개정 2018. 12. 12.>

〔	□장해 □유족	〕	특별급여	산업재해보상보험 납부서약서
본인은	〔	□장해 □유족	〕	특별급여 지급에 따른 사업주와 근로자간의 권리인낙 및 포기서상의 (을)에게 산업
재해보상보험법의 규정에 의한	〔	□장해 □유족	〕	특별급여를 지급하여 주시면	〔	□장해 □유족	〕	특별급여액을
다음과 같이 납부할 것을 서약합니다.
〔	□장해 □유족	〕	특별급여분할납부액
기별 구분	계	제1기	제2기	제3기	제4기
납 부 금 액	원	원	원	원	원
납 기 일	년 월 일	년 월 일	년 월 일	년 월 일
년 월 일
서약자	사업장명 소 재 지 성 명 (서명 또는 인) 주 소 생년월일 년 월 일
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)