[별지 제1호서식] <개정 2019.12.4., 2020.10.29.>
산 업 재 해 보 상 보 험										처리기간
의 료 기 관				[ ] 지 정 신 청 서						15일 (지정)		5일 (변경)
				[ ] 변 경 신 고 서
지정 신청 구분			[ ] 일반지정 [ ] 진폐일반 [ ] 진폐전문
신청인 (신고인)	①성 명					②생년월일
	③주 소								☎
산재보험 의료기관	④명 칭					⑤개설자(대표자)
	⑥소 재 지								☎
									FAX
	⑦진료과목					⑧구분			의과·한의과·치과
	⑨사업자등록번호					⑩법인등록번호
	⑪건강보험요양기호					⑫산재보험 담당자
변 경 사 항			변 경 전				변 경 후
⑬의료기관 명칭
⑭의료기관 소재지
⑮법인대표자		성 명
		생년월일
⑯진료과목․의료기관 종류
⑰시설․장비․인력․운영 현황
⑱기타(산재보험담당자 등)
「산업재해보상보험법」제43조에 따른 산재보험 의료기관으로 지정받고자 신청(산재보험 의료기관 변경사항을 신고)합니다. 년 월 일 신청인(신고인) (서명 또는 인)
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
첨부서류	1. 의료기관개설허가증 또는 신고필증 사본 1부(공통) 2. 진료과목의 전문의 자격증 사본 1부(공통) 3. 의료기관 개요서 1부(지정) 4. 사업자등록증 사본 1부(지정) 5. 의료기관 개설자의 예금계좌통장 사본 1부(지정) 6. 그 밖에 변경사항을 확인할 수 있는 서류(변경)							- 영상의학과 의원은 제3호 서류 제출 생략 가능(지정) - 담당 직원의 행정정보 공동이용에 동의하는 경우 제4호 생략 가능(공통) - 첨부(붙임)서류가 사본일 경우 ‘원본대조필’하시기 바랍니다.
행정정보 이용 동의	신고인(신청인)은 이 민원의 처리와 관련하여 담당 직원이「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위 첨부(붙임)서류를 확인하는 것에 [동의[ ] / 부동의[ ]〕합니다.
<공지사항>	-「공공기관의 운영에 관한 법률」제13조제2항 및「민원처리에 관한 법률」제26조에 따라 본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도개선에 필요한 의견을 조사하기 위해 신고인(신청인) 또는 의료기관의 전화번호(휴대전화)를 수집･이용 또는 제공할 수 있습니다. -「의료법」상 의료기관 개설자격이 없는 자가 의료기관을 개설·운영할 수 있도록 명의 대여한 의료인은 지급된 진료비의 배액 반환 및 형사 처벌을 받을 수 있습니다.
접수일자			접수번호					처리기한
(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)

2호서식] <개정 2019.12.4., 2020.10.29.>

(제1쪽)
의료기관 개요서 (의과․한의과용) (※란은 기재하지 아니합니다) ※ 지역코드( )
※ ① 요양기관기호									※ 표시과목( )	② 사업자등록번호				-			-
③의료기관명		④ 개설신고(허가) 일자	년 월 일	⑤ 개설신고(허가) 번호
⑥ 개설자 (대표자)	성명		생년월일							⑦ 면허 번호		⑧ 전문의 자격 종별		⑨ 전문의 자격 번호		⑩ 종 별
01종합병원 02병원 03의원 04치과병원 05치과의원 06조산원 07보건기관 28요양병원
구 분	우편번호	소 재 지 (주소)	⑬ 전화번호	※⑭가산율	%
의료기관	□□□□□			※⑮입원환자간호관리료등급
(관련규정에 따라 분기별로 별도 제출함)
등급
개설자 (대표자)	□□□□□
설립구분	01	국립	02	국립대학	03	공립	04	학교법인	05	특수법인	06	종교법인	07	사회복지법인	08	사단법인	09	재단법인	10	회사법인	11	의료법인	12	개인	13	군 병원	14	기타
요양급여비용 수령금융기관	금융기관명	예금주	계좌번호
시 설 현 황
구분	허가 (신고) 사항	입원실	특수진료실	낮병동
계	상급 병실	일반 병실	계	분만실	신생 아실	수술실	회복실	응급실	집중치료실	인공 신장실	무균 치료실	격리 병실	물리 치료실	강내 치료실	방사선옥소 입원치료실
성인, 소아	신생아	기타
병실
병상
기타	조혈모세포처치실	(유, 무)	혈 액 은 행	(유, 무)	의료용영상저장전달장치 (PACS)	(유, 무)	제품회사명
▣ 「의료법시행규칙」 별표 3 또는 보건복지부장관이 별도로 정하는 시설규격에 적합하여야 함 ▣ 집중치료실의 기타란에는 특수해당분야를 기재 ▣ 입원실의 병실, 병상수에는 특수진료실의 병실, 병상수가 포함되지 않도록 구분 기재
운 영 현 황
01 의약분업예외지역 요양기관 ( ) 02 응급의료기관 ( ) 03 인력․시설․장비 공동이용기관 ( ) 04 개방병원 ( ) 05 가정간호사업실시기관 ( )
▣ 해당하는 경우에만 ( )에 √표시하되, 03은 임차기관, 04는 개방병원이 작성함. 다만, 응급의료기관은 ( )에 √표시 대신 다음 각 호 중 해당번호를 기재함 1. 중앙응급의료센터 2. 권역응급의료센터 3. 전문응급의료센터 4. 지역응급의료센터 5. 지역응급의료기관 ▣ 구비서류 : 01 의약분업예외지역확인증 또는 의약분업예외지역지정통보 문서 사본 02 응급의료기관지정서 사본 03 공동이용계약서 사본 04 개방병원이용계약서 및 개방병원이용요양기관현황 사본 05 가정간호사(2명이상) 자격증 및 가정간호사업실시전담부서 설치관련 서류 사본 1부
인 원 현 황 총 명
01	의 사	계	명	03	한의사	계	명	07	약사	계	명	16	동 위 원 소 취 급 자 (특 수)	명
약 사	명
일 반 의	명
일 반 의	명
17	방 사 선 취 급 감 독 자	명
한 약 사	명
인 턴	명
일 반 수 련 의	명
18	영 양 사	명
08	임 상 병 리 사	명
레 지 던 트	명
전 문 수 련 의	명
19	조 리 사	명
09	방 사 선 사	명
전 문 의 ( 조 혈 모 세 포 이 식 담 당 의 사 )	명 ( 명)
전 문 의	명
20	사 회 복 지 사	명
10	물 리 치 료 사	명
계	명	04	조 산 사	명
02	치과의사
21	조 혈 모 세 포 이 식 담 당 자	명
11	작 업 치 료 사	명
05	간호사	계	명
일 반 의	명
22	산 재 보 험 담 당	명
12	치 과 기 공 사	명
간 호 사	명
가 정 전 문 간 호 사	명
인 턴	명
23	원 무 담 당	명
13	치 과 위 생 사	명
보 건 전 문 간 호 사	명
레 지 던 트	명
24	기 타	명
14	의 무 기 록 사	명
마 취 전 문 간 호 사	명
정 신 전 문 간 호 사	명
전 문 의	명
15	동위원소취급자(일 반)	명
06	간 호 조 무 사	명
「산업재해보상보험법 시행규칙」제24조제1항에 따라 의료기관 개요서를 작성 제출합니다. 년 월 일 개 설 자(대표자) : (서명 또는 인) 명세서작성자 성명 : (서명 또는 인) 근로복지공단 지사(지역본부)장 귀하

297㎜×420㎜(보존용지(1종)120g/㎡)

(제2쪽)

진료과목현황 총 과목
코드	진료과목	전문의	레지 던트	계		코드		진료과목		전문의	레지 던트	계		코드	진료과목	전문의	레지 던트	계	코드	진료과목		전문의	레지 던트		계		코드		진료과목	전문의	전문 수련의		계
01	내 과			명		11		소아청소년과		ⓐ		명		21	재활의학과			명	50	구강악안면외과					명		80		한 방 내 과				명
										ⓑ
02	신 경 과			명		12		안 과				명		22	핵의학과			명	51	치 과 보 철 과					명		81		한 방 부 인 과				명
03	정 신 건강의학과		ⓐ	명		13		이비인후과				명		23	가정의학과			명	52	치 과 교 정 과					명		82		한 방 소 아 과				명
			ⓑ
04	외 과			명		14		피 부 과				명		24	응급의학과			명	53	소 아 치 과					명		83		한방안 ․ 이 비인후 ․ 피부과				명
05	정 형 외 과			명		15		비뇨의학과				명		25	직업환경 의학과			명	54	치 주 과					명		84		한 방 신 경 정 신 과				명
06	신 경 외 과			명		16		영상의학과				명							55	치 과 보 존 과					명		85		침 구 과				명
07	흉 부 외 과			명		17		방사선종양학과				명							56	구 강 내 과					명		86		한 방 재 활 의 학 과				명
08	성 형 외 과			명		18		병 리 과				명							57	영상치의학과					명		87		사 상 체 질 과				명
09	마취통증의학과			명		19		진단검사의학과				명							58	구 강 병 리 과					명		88		한 방 응 급				명
10	산 부 인 과			명		20		결 핵 과				명							59	예 방 치 과					명
▣ 진료과목 표기는 해당과목 코드에 √표 하고, 진료과목별 인원현황은 전문의 및 레지던트 자격종별에 따른 인원만 기재 ▣ 정신과 레지던트는 1-4년차로 구분 (ⓐ1-2년차, ⓑ3-4년차)기재하고, 소아과 전문의 경우 내분비학 전공(ⓐ), 비전공(ⓑ)으로 구분 기재
의 료 장 비 현 황 [단위 : 대(개)]
번호	명 칭				수량		번호		명 칭				수량	번호	명 칭			수량	번호		명 칭			수량		번호		명 칭				수량
	(검 사 장 비)						41		S 상 결 장 경					73	혈 관 조 영 장 치 (Single)				122		간 헐 적 양 압 흡 입 기					161		Cryosurgery Unit
1	U r i n e A n a l y z e r						42		복강경 (Laparoscope)					74	혈관조영장치(Bi-plane)				123		보 육 기					162		Laser 수 술 장 비
2	분광광도계(Spectro Photometer)						43		골 반 경 (Culdoscope)					75	디 지 털 방 사 선 촬 영 장 치				124		Laser 치 료 기					163		수술용현미경(Operating Microscope)
3	자동혈구계산기(Automatic Cell Counter)						44		자궁경(Hysteroscope)					76	C - Arm 형 장 치				125		표층열치료기(TDP, Hot pack)					164		체외충격파쇄석기
4	Hct 원 심 분 리 기						45		질확대경(Colposcope)					77	Tomography				126		적외선치료기 (lnfra Red)					165		온열암치료기(Hyperthermia System)
5	혈 액 화 학 자 동 분 석 기						46		방 광 경(Cystoscope)						Mammography				127		적 외 선 체 열 진 단 기					166		뇌종양치료기 (Gamma Knife)
6	전 해 질 분 석 기						47		요도경 (Urethroscope)					78	영상저장 및 전송시스템 (Full PACS)				128		초음파치료기(Ultra Sound, Micro Wave)					167		인 공 신 장 기
7	칼 슘 분 석 기						48		초음파영상진단기					79	치 과 용 방 사 선 장 치				129		초 단 파 치 료 기					168		조 혈 모 세 포 냉 동 기
8	혈 중 가 스 분 석 기						49		심 장 초 음 파 영 상 진 단 기					80	치 과 방 사 선 파 노 라 마 장 치				130		극 초 단 파 치 료 기					169		Nebulizer
9	자동혈액응고기(Automatic Coagulyzer)						50		조 직 형 ( H L A T y p i n g )검사장비					81	치과근관장측정기				131		증 기 욕					170		초고속혈액주입기
10	CO-Oximeter						51		분자유전학적검사기					82	Scan용 Gamma Camera				132		자 외 선 치 료 기					171		Liquid Nitrogen Storage Tank
11	전기영동기 (Electrophoresis)						52		질량분석기(Isotope Radio Mass Spectrometer)					83	Spect용 Gamma Camera				133		정 규 욕 조							기 타
12	Flow Cytometer						53		비기압계(Rhinomanometer)					84	단일광자전산화단층촬영기(Spect)				134		파 라 핀 욕
13	ELISA Process						54		화학발광면역측정기					85	방사성동위원소 (Scanner)				135		F E S 장 비
14	형광현미경(Fluorescence Microscope)						55		Nephelometer					86	CT scanner (두 부 용)				136		E D I T
15	동 결 절 편 기						56		기립경사테이블 (Tilt Table)					87	CT scanner (전 신 용)				137		S S P
16	Drug Monitoring System						57		지 각 계					88	M ․ R ․ I 장 비				138		운 동 기 구
17	Gamma-Counter						58		Scheimplug Camera					89	코 발 트 치 료 기				139		냉 동 치 료 기
18	근전도검사장비(EMG)						59		안 내 형 광 분 석 기					90	선형가속치료장치(Linear Accelerater)				140		대 조 욕 (Contrast Bath)
19	호흡기능검사장비(Spirometer)						60		위 전 도 기 기					91	후장전치료장치(After Loading System)				141		등속성운동치료기 (Isokinetic)
20	심 전 도 기(EKG)						61		fundus camera					92	이 리 디 움 치 료 기				142		파 동 형 공 기 압 치 료 기							(한의과 장비)
21	EKG Monitor						62		비침습적심박출량측정기					93	골 밀 도 검 사 기				143		Fluidotherapy Unit					181		양 도 락
22	Holter Monitor						63		이 내 시 경					94	원 자 흡 광 광 도 기				144		비이식형전기배뇨억제기(자기장)					182		맥 전 도
23	뇌파검사기(EEG,아날로그)						64		자궁경부확대촬영기(Cervicoscope)					95	혈 액 방 사 선 조 사 기				145		비이식형전기배뇨억제기(전기)					183		전 기 침 시 술 기
	뇌파검사기(EEG,디지털)						65		요관경(Ureteroscopy)					96	양 전 자 단 층 촬 영 기 ( P E T )						기 타					184		레이저침시술기
24	뇌유발전위검사기(EP)								기 타					97	컴퓨터영상처리장치(CR)											185		전 자 침 시 술 기
25	EMG & EP														기 타											186		경 락 기 능 검 사 기
26	안저카메라(Retina Camera)																									187		적 외 선 체 열 진 단 기
27	순 음 청 력 계 기																									188		색 채 요 법 기
28	자 기 청 력 계 기																									189		체 성 분 분 석 기
29	임 피 던 스 청 력 계 기														(이학요법장비)											190		맥 파 기
30	관 절 경(Arthroscope)													111	보 행 풀						(수술 및 처치장비)					191		가 속 도 맥 파 기
31	자보현수후두경(Suspension Laryngoscope)													112	전 신 풀				151		전 신 마 취 기					192		추 나 치 료 대
32	후 두 경 ( 후 두 직 달 경 포 함 )													113	Whirl Pool Bath (수 족 지 용)				152		인 공 호 흡 기 (Volume)					193		견 인 장 치
33	기 관 지 경 (Bronchoscope)													114	Whirl Pool Bath (전 신 용)				153		인 공 호 흡 기(Pressure)					194		전산화팔강검사기
34	흉 강 경 , 종 격 동 경													115	Hubbard Tank				154		Resuscitator					195		수양명경경락기능검사기
35	식 도 경 (Esophagoscope)													116	간 헐 적 견 인 장 치				155		고 압 산 소 치 료 기					196		혈맥레이저침시술기
36	위경(Gastro(fiber)scope)													117	전 기 자 극 치 료 기 (EST)				156		Oxygen tent					197		헬륨․네온레이저침시술기
37	십이지장경(Duodenoscope)													118	저 주 파 치 료 기 (TENS)				157		Defibrillator							기 타
38	담도경(Choledochoscope)								( 방 사 선 진 단 및 치 료 장 비 )					119	간섭파전류치료기(ICT)				158		인 공 심 폐 기
39	대 장 경(Colonscope)						71		X - Ray 촬 영 장 치					120	피 부 광 화 학 치 료 기				159		대동맥내풍선펌프기(IABP System)
40	직 장 경(Rectoscope)						72		X - Ray 촬 영 ․ 투 시 장 치					121	Phototherapy Unit				160		Pheresis 기
▣ 구비서류 : 의료장비구입증빙서류(세금계산서 등) 사본, 의료기기제조(수입)품목허가(신고)증 사본, 진단용방사선발생장치의설치및사용신고필증 사본, 특수의료장비등록필증 사본, 영상저장및전송시스템(Full PACS) 정상가동일 증빙자료 사본 1부

(제3쪽)

의료인 등 인원현황 총__________--_____명					의 료 기 관 명
면허종별	성명	면허번호	자격종별	자격번호	입사일자	비고
▣ 현황을 기재하는 인력 - 전문의(의사, 한의사, 치과의사)(산부인과 및 소아과 전문의 제외), (한)약사 - 간호사(간호조무사 포함), 물리치료사, 방사선사, 작업치료사, 언어치료사, 임상심리사, 사회복지사 ▣ 구비서류 : 면허증 및 자격증 사본 또는「국민건강보험법 시행규칙」제12조의2에 따른 보건의료자원 통합신고포털 신고 자료