[별지 제17호서식]<개정 2015. 6. 1.>

산 업 재 해 보 상 보 험

[ ] 유 족  급 여

연금 수급권자 변경신고 및 연금액 조정신청서

[ ] 진폐유족연금

※ 공통란은 모두 기재하시고, 해당 신청란에 [✔] 하고 기재하시기 바랍니다.

접수번호

접수일

처리기간  : 10일

공통

산 재

근로자

성 명

주민등록번호

-

재해발생일

년

월

일

[  ]

수

급

권

자

변

경

신

고

새로운

유족보상연금

수급권자

성 명

주민등록번호

근로자와의관계

유족보상연금 수급권 발생사유

※수급권상실자와의 관계(       )

주   소

휴대전화

수급권 상실자

성 명

주민등록번호

주    소

수급권상실

사유발생일

상실사유

휴대전화

년  월  일

휴대전화

년  월  일

[  ]

연

금

액

조

정

신

청

신청사유

[  ] 태아였던 자녀의 출생   [  ] 수급자격의 상실

[  ] 지급정지의 해제        [  ] 수급자격자의 행방불명

변동된

수급

자격자

성  명

주민등록번호

근로자와의 관계

변동사유

발생 년월일

변동

내역

주소

년  월  일

[ ] 추가

[ ] 제외

휴대전화

년  월  일

[ ] 추가

[ ] 제외

휴대전화

변동 후의 수급자수

명             ※ 수급자격자수는 4인을 초과할 수 없습니다.

구비서류

신고인 제출서류

담당직원 확인 사항

1. 「가족관계의 등록에 관한 법률」에 따른 증명서 1부(주민등록표만으로 사망근로자와의 관계 및 수급자격이 상실된 수급권자의 상실사유 입증이 곤란할 경우와 태아였던 자녀가 출생한 경우에 한합니다.)

1. 주민등록 등본

※ 행정정보 공동이용에 동의하지 아니하는 경우 해당 서류제출

<행정정보 공동이용 동의서>

청구인은 본 민원의 처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동 이용을 통하여 담당직원이 위의 담당직원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.                 □ 예      □ 아니오

산업재해보상보험법 제63조 및 제64조, 제91조의4 제4항에 따라 위와 같인 신고(신청)합니다.

년     월     일

청 구 인 :                     (서명 또는 인)☎

대 리 인 :                     (서명 또는 인)☎

※ 공지사항 : 본 민원의 처리결과에 대한 민족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다.

근로복지공단        지역본부(지사)장 귀하