[별지 제16호 서식] <개정 2018.12.12., 2019.8.12., 2020.12.04.>

산 업 재 해 보 상 보 험

유족보상연금 차액일시금 청구서

※ 공통란은 모두 기재하시고, 해당 신청란에 [✔] 하고 기재하시기 바랍니다.

접수번호

접수일

처리기간  : 10일

산  재

근로자

성 명

생년월일

년

월

일

재해발생일

년

월

일

수령

계좌

수령계좌를 변경 하시겠습니까?   [  ] 예       [  ] 아니오

수령희망은행 및 계좌번호:                           (예금주 :             )

[  ] 보통계좌

[  ] 보험급여 전용계좌(희망지킴이-압류금지계좌)

수급자격상실사유발생일

연금수급자격 상실이유

청구인 제출 서류

담당직원 확인 사항

「가족관계의 등록에 관한 법률」에 따른 증명서

주민등록 등본

※ 행정정보 공동이용에 동의하지 아니하는 경우 해당 서류제출

<행정정보 공동이용 동의서>

청구인은 본 민원의 처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동 이용을 통하여 담당직원이 위의 담당직원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.                 [  ] 예      [  ] 아니오

산업재해보상보험법 제62조제4항에 따라 유족보상연금차액일시금을 청구합니다.

년     월     일

청 구 인                (서명 또는 인)

☎

대 리 인                (서명 또는 인)

☎

근로복지공단          지역본부(지사)장 귀하

210mm×297mm(신문용지 54g/㎡)