[별지 제15호 서식] <개정 2018.12.12., 2019.8.12., 2020.12.04.>

산 업 재 해 보 상 보 험

[ ] 유 족 급 여

청   구   서

[ ] 진폐유족연금

[ ] 장  의   비

※ 공통란은 모두 기재하시고, 해당 신청란에 [✔] 하고 기재하시기 바랍니다.                                                  (앞면)

접수번호

접수일

처리기간  : 10일

사업장

사업장 관리번호

-

-

-

사업개시번호(                            )

사업장명

소재지

재해자

성 명

주민등록번호

-

주 소

☎

직종

재해발생일

년

월

일

채용년월일

유족

급여

수급방법       [  ] 연금   [  ] 일시금  [   ](일시금,연금)×1/2

재해발생원인 및 상황   ※ 최초 유족급여 청구에만 기재하며, 육하원칙에 의거 작성하여 주십시오.(별지 첨부)

구비

서류

1. 근로자의 사망진단서 또는 사체검안서 1부(사인미상인 경우 사체부검소견서 1부)

2. 주민등록등본 또는 「가족관계의 등록에 관한 법률」에 따른 증명서 1부

※ 행정정보 공동이용에 동의하는 경우에는 주민등록등본은 공단 직원이 확인하며, 주민등록등본만으로 수급권자 확인이 곤란한 경우에 가족관계 증명서가 필요합니다.

장의비

장제실행자 성명

사망자와의 관계

장제실행일

비용

미지급 보험급여

산재근로자가 사망하기 전에 청구하지 않은 보험급여가 있으면 청구하시겠습니까? (  ) 예  (  )아니오

수령

계좌

수령희망은행 및 계좌번호:                               (예금주 :             )

[  ] 보통계좌

[  ] 보험급여 전용계좌(희망지킴이-압류금지계좌)

확인

사항

① 이 재해와 동일한 사유로 민법, 그 밖의 법령에 따른 배상 또는 보상을 받은 사실이 있습니까?  (  )예  (  )아니오

②  배상 또는 보상금을 수령한 경우 그 내역(①에서 “예”라고 체크한 경우에만 작성합니다.)

수령일자

수령금액

지급한 자

첨부서류

합의서, 판결문, 영수증, 기타서류 등

부가서비스 제공을 위한 개인정보 이용 동의서(선택사항)

공단의 부가서비스 홍보와 고객만족 향상을 위한 안내 목적으로 개인정보를 이용하고자 하니 아래의 내용을 읽고 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 이용 내역

이용 목적	이용 항목	이용기간
홍보문자, 전자우편 전송, 감사편지 발송 등	성명, 연락처(일반전화, 휴대전화, 전자우편, 주소)	5년

※ 위의 개인정보 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 이 경우 홍보자료 및 사은품 수령에 제한을 받으실 수 있으며, 위 동의를 거부하더라도 산재보험 요양급여 신청 및 보험급여 청구에 대한 불이익은 발생하지 않습니다.

개인정보 이용에 동의하십니까? ( [  ] 예,  [  ] 아니오 )

년       월       일        성명                    (서명 또는 인)

※ 보험급여 결정에 관한 통지 등 민원접수 처리결과 안내는 「산업재해보상보험법」및 같은 법 시행령, 「민원 처리에 관한 법률」에 따라 본 개인정보 동의와 무관하게 통지됨을 알려드립니다.

본인은 (유족급여, 진폐유족연금, 장의비, 미지급보험급여) 청구 기재내용이 사실임을 확인하고 산업재해보상보험법 시행령 제21조제1항에 따라 위와 같이 청구합니다.

년     월     일

청 구 인 :               (서명 또는 인) ☎

대 리 인 :               (서명 또는 인) ☎

근로복지공단        지역본부(지사)장 귀하

210mm×297mm(신문용지 54g/㎡)

[별지 제15호 서식] <뒷면><개정 2018.12.12., 2019. 8. 12., 2020.12.04.>

안  내  문

1. 유족급여 지급방법

▣ 연금지급이 원칙 〔평균임금*365일*(52~67%)/12월〕상당액 매월 지급)이며 50% 일시금 지급은 연금수급권자가 원하는 경우 유족일시금(평균임금 1,300일분 상당)의 50%를 일시금으로 지급 하고 유족보상 연금은 50% 감액하여 지급

<유족보상연금 수급자격자의 범위>

근로자가 사망할 당시 그 근로자와 생계를 같이 하고 있던 유족 중 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자

1) 배우자(사실혼 포함)

2) 부모 또는 조부모로서 각각 60세 이상인 자

3) 자녀로서 25세 미만인 자

4) 손자녀로서 19세 미만인 자

5) 형제자매로서 19세 미만이거나 60세 이상인 자

6) 위의 어느 하나에 해당하지 아니하는 자녀ㆍ부모ㆍ손자녀ㆍ조부모 또는 형제자매로서 「장애인복지법」제2조에 따른 장애인 중 고용노동부령으로 정한 장애정도에 해당하는 자(장애의 정도가 심한 장애인)

※ 유족보상연금 수급자격자 중 유족보상연금을 받을 권리의 순위는 배우자ㆍ자녀ㆍ부모ㆍ손자녀ㆍ조부모 및 형제자매의 순서로 함

✳ 유족 중 유족보상연금 수급권자가 없는 경우, 유족급여를 연금의 형태로 지급하기 곤란한 경우 (근로자가 사망당시 유족보상연금 수급권자가 외국에 거주하는 자일 경우 또는 내국인 수급권자가 국외로 이주하는 경우)에 일시금으로 지급

<유족보상 일시금 수급권자 순위>

1) 근로자가 사망할 당시 그 근로자와 생계를 같이 하고 있던 배우자·자녀·부모·손자녀 및 조부모

2) 근로자가 사망할 당시 그 근로자와 생계를 같이 하고 있지 아니하던 배우자·자녀·부모·손자녀 및 조부모 또는 근로자가 사망할 당시 근로자와 생계를 같이 하고 있던 형제자매

3) 형제자매

※ 같은 순위의 수급권자가 2명 이상이면 그 유족에게 똑같이 나누어 지급. 양부모를 선순위로, 실부모를 후순위로 하고, 조부모는 양부모의 부모를 선순위로, 실부모의 부모를 후순위로, 부모의 양부모를 선순위로, 부모의 실부모를 후순위로 함. 근로자가 유언으로 보험급여를 받을 유족을 지정하면 그 지정에 따름

2. 유족보상연금수급자격자의 실격

▣ 수급자격자가 사망한 경우

▣ 수급자격자가 재혼한 때 (사망근로자의 배우자에 한하며, 사실상 혼인관계에 있는 경우를 포함)

▣ 사망한 근로자와의 친족관계가 끝난 경우

▣ 자녀가 25세가 된 경우, 손자녀 또는 형제자매가 19세가 된 경우

▣ 법 제63조제1항제4호에 따른 장애인이었던 자로서 그 장애 상태가 해소된 경우

▣ 근로자가 사망할 당시 대한민국 국민이었던 유족보상연금 수급자격자가 국적을 상실하고 외국에서 거주하고 있거나 외국에서 거주하기 위하여 출국하는 경우

▣ 대한민국 국민이 아닌 유족보상연금 수급자격자가 외국에서 거주하기 위하여 출국하는 경우

※ 연금의 수급자격을 잃은 때에는 지체없이 관할 지역본부(지사)에 신고하여야 합니다.

3. 유족보상연금의 지급정지 등

▣ 법 제64조제2항에 따라 유족보상연금을 받을 권리가 이전된 경우에 유족보상연금을 새로 지급받으려는 사람은 공단에 유족보상연금 수급권자 변경신청을 하여야 함

▣ 법 제64조제3항에 따라 유족보상연금 수급권자가 3개월 이상 행방불명이면 같은 순위자(같은 순위자가 없는 경우에는 다음 순위자)의 신청에 따라 행방불명된 달의 다음 달 분부터 그 행방불명 기간 동안 그 행방불명된 사람에 대한 유족보상연금의 지급을 정지하고, 법 제62조제2항 및 법 별표 3에 따라 산정한 금액을 유족보상연금으로 지급하며, 이 경우 행방불명된 종전의 유족보상연금 수급권자는 법 제62조제2항 및 법 별표 3에 따른 가산금액이 적용되는 유족보상연금 수급자격자로 보지 않음

▣ 유족보상연금의 지급이 정지된 사람은 언제든지 그 지급정지의 해제를 신청할 수 있음

※ 통상임금은 근로기준법시행령 제6조의 규정에 의하여 산출합니다.