[별지 제10호 서식] <개정 2015. 5.1.>

※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다.                                                                (앞 면)

산업재해보상보험

요 양 비 청 구 서

처리기간

10일

①사업장관리번호

②사업개시번호

재해자

(청구인)

③성명

④주민등록번호

-

⑤직종

□□□

⑥주   소

☎

⑦채용연월일

년   월   일

⑧재해발생일시

년월일시

청구내용

⑩청구구분

□요양비  □간병료  □이송비  □보조기  □기타

상병부위 및 상병명

※ 뒷면 소견서 참조

⑪기   간

.    .    . ~       .    .    .(     )일간 〔입원 (    일), 통원 (    일)〕

⑫산출내역(별지사용가능)

⑬청구액

원

⑭수령희망은행 및 계좌번호

간병료를 청구할 경우 다른 법률에 의한    간병서비스 수혜여부 표시[☑]

□ 노인장기요양보험  □ 장애인활동지원급여  □ 기타 (          )

※ 해당사항이 있을 경우 수급 관련 증빙서류 첨부

본 재해와 동일한 사유로 「민법」 기타 법령에 따라 수령한 보상 또는 배상을 받았는지 여부(「산업재해보상보험법」제80조)

⑮수령일자

수령금액

보상 또는 배상내역(수령근거)

첨부서류

1. 합의서 2. 판결문(또는 결정문) 3. 영수증 4. 기타

⑱ 개인정보 이용 동의서

개인정보 이용 동의서

▫이용목적 : 근로복지공단이 수행하고 있는 산재보험 사업 관련 서비스 제공 안내 문자 메시지 전송, 고객 감사편지 발송

▫이용정보 : 성명, 주소, 전화번호(일반전화 및 휴대전화), 이메일 주소

▫이용기간 : 이용 동의를 한 날부터 5년

▫동의거부권리 안내 : 신청인은 본 개인정보 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우  근로복지공단이 제공하는 서비스가 제한될 수 있습니다.

□ 동의

□ 동의하지 않음

성명:

(서명 또는 인)

※ 개인정보 수집은「산업재해보상보험법」 및 같은 법 시행령에 따라 별도의 동의 절차가 필요 없으며, 「산업재해보상보험법」제36조 및 같은 법 시행령 제21조에 따른 보험급여 결정에 관한 통지는 동 개인정보 이용 동의서와는 무관하게 통지됨을 알려드립니다.

「산업재해보상보험법」제40조에 따라 위와 같이 신청합니다.

년     월     일

신 청 인 :                (서명 또는 인)

전화번호 :	휴대폰 :                    E-mail :

대 리 인 :                (서명 또는 인)

근로복지공단                  지역본부(지사)장 귀하

위 임 장

위 본인은 요양비청구서를 아래 산재보험 의료기관에게 근로복지공단 고용․산재보험토탈서비스(total.kcomwel.or.kr)를 통하여 제출할 것을 위임합니다.

위임하는 자	(서명 또는 인)        위임받는 자               (서명 또는 인)

<구비서류>

· 요양비 : 영수증, 병원비의 경우 진료비 상세내역서, 약국 약제비의 경우 처방전 등

· 간병료 : 영수증(가족의 경우 제외), 간병인 자격증 및 수료증(전문 간병인에 해당되는 경우), 상병상태 확인 가능한 기록지(진료기록, 간호기록 - 통원 제외) 등

· 이송비 : 영수증(버스, 전철 등 사실상 영수증 발급이 불가능한 경우 제외), 이송경로내역서, 의료기관의  통원요양 사실 확인서 등

· 보조기 : 세금계산서 또는 거래명세서, 재활보조기 처방전 및 검수확인서 등

※ 필요시 이외의 자료를 담당자가 요청할 수 있음을 알려드립니다.

※ 유의(참고)사항(요양비 청구서로 최초요양급여서를 대체하는 경우에만 한함.)

· 별지를 이용하여 재해경위 작성 후 보험가입자(사업주)의 날인을 받아 제출하시기 바라며, 보험가입자(사업주)의 날인을 받지 못한 경우에는 공단은 재해자의 요양급여신청 사실을 보험가입자(사업주)에게 통지하고, 10일 이내에 보험가입자(사업주)의 의견을 제출하도록 하므로, 그 확인을 위하여 민원처리기간이 지연될 수 있습니다.

· 재해경위 작성 시 육하원칙에 따라 구체적으로 기재해 주시기 바랍니다.

· 신청인이 대리인을 선임한 경우에는 대리인은 「대리인 선임 신고서」를 근로복지공단에 제출하여야 합니다.

접수일자

접수번호

처리기한

(뒷 면)

소     견     서 (의료기관 작성용)

성    명

주민등록번호

재해발생일

년 월 일

상병명과 상병코드

구분	진단명	상병코드(KCD-5)		구분	진단명	상병코드(KCD-5)
주상병				부상병
부상병				부상병
부상병				파생상병
부상병				파생상병
부상병				파생상병

기존질병 및 장해상태

요양기간

입   원

년   월   일 ～       년   월   일

(         )일간

통   원

년   월   일 ～       년   월   일

(         )일간

취업치료

년   월   일 ～       년   월   일

(         )일간

재가요양

년   월   일 ～       년   월   일

(         )일간

간병확인

간병범위

□ 1. 두 손의 손가락을 모두 잃거나 사용하지 못하게 되어 혼자 힘으로 식사를 할 수 없는 사람

□ 2. 두 눈의 실명 등으로 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람

□ 3. 뇌의 손상으로 정신이 혼미하거나 착란을 일으켜 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람

□ 4. 신경계통 또는 정신의 장해로 의사소통을 할 수 없는 등 치료에 뚜렷한 지장이 있는 사람

□ 5. 체표면적(체표면적)의 35퍼센트 이상에 걸친 화상을 입어 수시로 적절한 조치를 할 필요가 있는 사람

□ 6. 골절로 인한 견인장치 또는 석고붕대 등을 하여 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람

□ 7. 하반신 마비 등으로 배뇨ㆍ배변을 제대로 하지 못하거나 욕창 방지를 위하여 수시로 체위를 변경시킬 필요가 있는 사람

□ 8. 업무상 질병으로 신체가 몹시 허약하여 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람

□ 9. 수술 등으로 일정 기간 거동이 제한되어 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람

□ 10. 그 밖에 부상ㆍ질병 상태가 제1호부터 제9호까지의 규정에 준하는 사람

간병등급

□ 1등급 □ 2등급 □ 3등급

간병종류

□ 1인 간병 □ 1인이 2인 이상 간병 (간병인 (     ) 명 대비 환자 (     ) 명)

간병기간

.    .    . ~    .    .    .(    일간) (*단, 회복실 및 중환자실 사용기간은 제외됨)

회복실 및 중환자실 사용여부

□ 무 □ 유 (사용기간:     ~       )

간병인

성명

주민등록번호

주소

환자와의관계

자격

□ 간호사  □ 간호조무사 □ 요양보호사 □ 요양보호사 외 전문교육과정이수자 □ 기타

※ 간병 담당자가 2인 이상인 경우 별지사용 가능

이송비 (통원확인)

총진료일수

.   .   . ~    .   .   .(    일간)

실통원일수

산출내역

원   (세부내용은 별지작성가능)

의지․

보조기대

품 명

(분류번호)

수량

회수

구입가격

원

기    타

(특수촬영등)

품 명

(분류코드)

회수

가격

원

담당의사의 진료소견 또는 간병사유 (별지사용가능)

통원기간중 취업가능 여부 및 시기

위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다.

년      월      일         의료기관 지정번호

명    칭                         ☎

소 재 지

의료기관장                        (인)

담당의사의 면허번호 제      호  성명             (서명 또는 인)

자문의 소견

년     월     일       자문의               (서명 또는 인)

(210mm×297mm, 백상지 80g/㎡)