[별지 제2호 서식]

산 업 재 해 보 상 보 험

요양급여 및 휴업급여(최초분) 신청(청구)서

※ 공통란은 모두 기재하시고, 해당 신청란에 [✔]하고 기재하시기 바랍니다.                                         (앞 면)

접수일자

접수번호

처리기간

7일

재해자

성 명(외국인은 외국인등록증상 영문명 대문자)

주민등록번호(외국인등록번호)

-

주 소

휴대전화:

전화번호:

재해발생

일    시

년월일시분

전자우편(E-mail)

채용일자:           년    월    일

국    적:

직 종:

출근시간:

퇴근시간:

작업개시시간:

종사상 지위: [  ] 상용  [  ] 임시  [  ] 일용

고용형태: [  ] 정규직 [  ] 비정규직

보험가입자와의 관계

[  ] 실제사업주    [  ] 하수급인    [  ] 동업자    [  ] 배우자    [  ] 부모    [  ] 자녀     [  ] 형제자매

[  ] 기타 친인척(                           )    [  ] 해당 없음

[

요양

신청 구분 : [  ]최초요양([  ] 업무상 사고 [  ]업무상 질병  [  ]출퇴근 재해)

[  ]재요양      [  ]전원      [  ]병행진료      [  ]진폐

※ 최초요양 및 재요양 신청시 휴업급여(뒷면)를 함께 청구하실 수 있습니다.

사업장관리번호

-

-

-

(사업개시번호:                                )

사업장명

사업주명

연락처(☎)

사업장주소

재해원인 및 발생상황(재요양의 경우 재발하거나 치유 당시보다 악화된 경위)(별지사용 가능)

① 위 재해와 관련하여 음주 또는 음주운전으로 관공서에 신고(접수)한 사실이 있습니까?	[ ] 예 [ ] 아니오
② 위 재해와 관련하여 119 또는 소방서에 구조구급․재난 신고(접수)한 사실이 있습니까?	[ ] 예 [ ] 아니오
③ 위 재해와 관련하여 경찰서에 사고(사건) 신고한 사실이 있습니까?	[ ] 예 [ ] 아니오
④ 위 재해와 관련하여 자동차 보험사에 사고를 신고한 사실이 있습니까?	[ ] 예 [ ] 아니오
⑤ 위 재해와 관련하여 사업장에 알린 사실이 있습니까?	[ ] 예 [ ] 아니오

※ 재해경위 등 주요 사항을 사실과 달리 기재하여 보험급여를 지급받은 경우에는「산업재해보상보험법」제84조에 따라 부당이득 징수 등의 불이익 처분을 받게 되오니 사실대로․구체적으로 기재하셔야 합니다.

※ 작성방식: 어디에서(구체적 장소), 무엇을 하기 위해(작업내용, 목적), 무엇을 사용하여(작업도구, 취급물질), 어떻게 하다가(경위, 동작, 움직임), 어떤 이유 때문에 어떻게 재해를 당하였는지 작성하여 주시기 바랍니다.

목격자가 있는 경우: 성명(                  ), 연락처(                        ), 재해자와의 관계(                     )

가해자가 있는 경우: 성명(                  ), 연락처(                        ), 재해자와의 관계(                     )

재해(또는 재요양 사유) 발생 후 현재 요양 중인 의료기관 전에 진료(치료) 받은 의료기관

의료기관명:                                   소재지:

의료기관명:                                   소재지:

재요양의

요건에

관한 사항

사유

[  ] 신체내 고정물 제거수술 [  ] 의지장착을 위한 재수술 [  ] 치과보철

재발 또는 악화로 인한 요양([  ] 수술 [  ] 비수술)        [  ] 기타(                         )

수술할 경우

수술부위:

수술(예정)일자

년     월     일

재요양 사유 발생 당시 취업 중인 경우 취업한 사업장명

위와 같이 신청(청구)합니다.

년       월       일

신청인(청구인)                  (서명 또는 인)

대   리   인                   (서명 또는 인)

※ 시행규칙 제20조 제2항에 따라 요양급여신청서가 접수되면 보험가입자(사업주)에게 알리고 보험가입자 의견을 확인하여 신청서를 처리합니다.

※ 신청인이 대리인을 선임한 경우에는 대리인은 「대리인 선임 신고서」를 근로복지공단에 제출하여야 합니다.

[휴업급여 청구 및 다른 보상(배상), 직장복귀 등의 내역은 뒷면에 작성합니다.]

(210mm×297mm, 일반용지 60g/㎡)

(뒷 면)

※ 요양급여 신청 구비서류 ※

1. 초진소견서(최초요양 또는 재요양) 1부.

2. 목격자 및 행정기관(경찰서) 등에서의 관련 진술서 사본 등 재해경위와 사실 확인을 위한 관계인의 진술 또는 관련 서류 1부.

3. 사업주 또는 제3자 등으로부터 보험급여에 상당한 금품을 받은 경우 금품의 내역 및 금액을 알 수 있는 서류(판결문․합의서 등)

휴업급여

휴업급여 청구기간

년    월    일  ~          년    월    일

수령희망은행 및 계좌번호

은행명:                      계좌번호:                           (예금주:              )

<재해자 확인사항>

①휴업급여 청구기간에 대하여 이미 사업주로부터 급여를 받았습니까?

1. 예     [  ]  2. 아니오       [  ]

②휴업급여를 청구한 기간 중 취업한 사실이 있습니까?

1. 취업함 [  ]  2. 취업하지 못함 [  ]

③휴업급여 자동지급을 신청하겠습니까?

1. 예     [  ]  2. 아니오       [  ]

※ 작성할 때 유의사항

1. 취업이란 재해 당시 사업(원래 직무 및 다른 직무 포함) 또는 다른 사업으로의 취업 뿐만 아니라 자영업 운영이나 학업 등 생업으로의 복귀 등을 포함하는 개념이며, 취업사실이 있는 경우 휴업급여 또는 상병보상연금이 지급되기 이전에 공단에 신고하여야 합니다.

2. 교정시설에 수용된 기간, 해외 체류 기간 등 요양으로 인하여 취업하지 못한 기간으로 볼 수 없거나 보험가입자(사업주)로부터 휴업급여 상당하는 금액을 미리 받은 경우에는 휴업급여를 받으실 수 없습니다.

3. 재해로 인한 요양기간이 아닌 기간 또는 취업한 기간에 허위 기타 부정한 방법으로 휴업급여를 받은 경우에는 지급받은 급여액의 2배에 해당하는 금액을 부당이득으로 근로복지공단에 납부하여야 합니다.

4. ｢휴업급여 자동지급｣이란 최초의 청구로 2회분 이후 휴업급여를 별도의 청구절차 없이 지급하는 제도를 말합니다.

5. 휴업급여 청구서의 처리기한내에 평균임금을 산정하기 곤란한 경우에는 재해자의 생계보호를 위하여 최저임금액을 1일당  휴업급여 지급액으로 산정하여 우선 지급하고, 평균임금 산정 후 지급 차액이 있는 경우에는 추가 지급합니다.

※ 구비서류

1. 재해가 발생한 달을 포함하여 이전 4개월간의 임금대장(단, 연차수당 및 상여금이 있는 경우에는 12개월간의 임금대장)

2. 일용근로자의 경우 일용근로계약서 또는 일당을 확인할 수 있는 자료

다른보상

① 본 재해와 동일한 사유로 민법, 기타 법령에 따라 보상 또는 배상금을 수령한 사실이 있습니까? 1.예[  ]  2.아니오[  ]

② 보상 또는 배상금을 수령한 경우 내역(①에서 “예”라고 체크한 경우에만 작성합니다.)

수령일자

수령금액

지급한 자(기관) 또는 지급처

첨부서류

①합의서②판결문(또는 결정문)③영수증④기타

본인은 휴업급여 청구 및 다른 보상 등의 기재내용이 모두 사실을 확인하고 위와 같이 청구합니다.

청구인                                 (서명 또는 인)

※ 근로복지공단 임직원이 업무와 관련 금품∙향응을 요구하면 청렴상담 부조리신고센터(052-704-7926)에 신고해 주시기 바랍니다.

※ 산재보험급여를 허위∙부당한 방법으로 받은 사례를 산재부정수급신고센터(052-704-7474)에 신고해 주시면 포상금을 드립니다.

직장복귀

※ 업무상 부상 또는 질병의 요양을 위하여 휴업한 기간과 그 후 30일 동안은「근로기준법」제23조에 따라 해고 불가

○ 귀하는 치료종결 후에 재해 사업장에서 계속 근무할 생각이 있습니까?    1. 예 [  ]  2. 아니오 [  ]

“아니오” 인 경우, 그 이유는 무엇입니까? [ ]장해로 직무수행 어려움 [ ]사업주(책임자 등)와 갈등 [ ]열악한 근로조건 [ ]타직장 희망

공통

개인정보 이용 동의서

▫(이용목적) 보험급여에 관한 결정, 조사 및 연구업무, 재활사업을 위한 정보제공, 근로복지공단이 수행하고 있는 산재보험 사업 관련 서비스 제공 안내 문자 메시지 전송,  고객 감사편지 발송

▫(이용정보) 건강보험 요양급여내역, 「의료법」에 따른 진료기록부등 환자에 관한 기록, 건강검진기록, 「주민등록법」에 따른 거소정보, 교통사고조사내역,성명, 주소, 전화번호(일반전화 및 휴대전화), 이메일 주소

▫(이용기간) 이용 동의를 한 날부터 5년

▫(동의거부권리 안내) 신청인은 본 개인정보 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우  근로복지공단이 제공하는 서비스가 제한될 수 있습니다.

[  ] 동의

[  ] 동의하지

않음

성명:

(서명 또는 인)

※ 개인정보 이용은「산업재해보상보험법」 및 같은 법 시행령에 따라 별도의 동의 절차가 필요 없으며, 「산업재해보상보험법」제36조 및 같은 법 시행령 제21조에 따른 보험급여 결정에 관한 통지는 동 개인정보 이용 동의서와는 무관하게 통지됨을 알려드립니다.

< 요양급여 신청서 및 휴업급여 청구서 대행 제출 위임(동의)장 >

본인은 [  ]요양급여 신청서 및 [  ]휴업급여 청구서를 아래 의료기관이 대행하여 근로복지공단[고용․산재보험토탈서비스(total.kcomwel.or.kr) 포함]에 제출하는 것을 위임‧동의합니다.

위임하는 자(신청인)

(서명 또는 인)

위임받는 자(의료기관)

(서명 또는 인)

근로복지공단         지역본부(지사)장 귀하

(210mm×297mm, 일반용지 60g/㎡)

[별지 제3호 서식]

※ 해당란에  [✔] 하고 기재하십시오.

(앞 면)

산업재해보상보험 소견서

([  ]최초요양  [  ]재요양  [  ]전원  [  ]병행진료  [  ]진폐)

① 성명(외국인은 영문명)

② 주민등록번호(외국인등록번호)

③ 재해일자

-

년월일

④ 재해 후 최초 진료개시

년    월    일 (   :   )

[  ] 본원  [  ] 타 의료기관(                            )

⑤ 본원에 최초 도착일시

년    월    일 (   :   )

⑥ 내원방법

[  ] 도보   [  ] 구급차   [  ] 구급차외 차량   [  ] 기타(                                   )

⑦ 재해자가 의료기관에 진술한 재해경위(재요양 신청의 경우 대상 상병 및 사유 기재)

⑧ 재해로 인한 최초 증상

(환자가 진술하는 대로)

년    월    일  (   :   ) 최초 발생

⑨ 재해 당시 의식소실 ([  ] 유  [  ] 무)

증상의 내용

⑩ 현재 환자가 호소하는 증상

(환자의 표현대로)

⑪ 상병상태에 대한 종합소견

(주요 이학적･도수 검사 등)

※ 상세 소견은 별지 사용 가능

⑫ 주요검사

[  ]X-Ray      [  ]CT       [  ]MRI        [  ]MRA          [  ]심장혈관조영술    [  ]Bone scan     [  ]PET

[  ]초음파     [  ]내시경    [  ]관절경     [  ]근(신경)전도   [  ]폐기능            [  ]조직           [  ]적외선체열

[  ]정신상태   [  ]심리학적  [  ]기타·특이사항(                                                                )

※ 주요소견 기재 또는 결과지 첨부

⑬ 기존(기초)질환

고혈압([  ] 유 [  ] 무)   혈압약([  ] 미복용 [  ] 부정기복용 [  ] 정기복용) 고지혈증([  ] 유 [  ] 무)  상병관련 가족력([  ] 유 [  ] 무)

당뇨([  ] 유 [  ] 무) 당뇨치료([  ] 미복용 [  ] 약물복용   [  ] 인슐린)       결핵([  ] 유 [  ] 무)              간염([  ] 유 [  ] 무)

[  ] 기타·특이사항(                                                                                                  )

재해 전 본원에서 유사상병으로 치료를 받은 사실 여부

[  ] 유  [  ] 무

기타·특이사항(일시․시술명․부위․의료기관)

⑭ 상병명과 상병코드(※재요양의 경우 재요양 사유가 발생한 상병만 기재)

상해코드

주/부/파생

상병코드(KCD기준)

세부상병명(확정진단 병명)

(상해코드) 두부(뇌/두개골/두피), 눈, 귀(내/외부), 안면부, 목, 팔, 손/손가락, 가슴/등. 허리, 엉덩이, 다리, 발/발가락, 복합부위, 순환기관, 호흡기관, 소화기관, 비뇨/생식기관, 신경계통, 복부, 전신, 기타 중에서 상병코드별 하나씩 기재

(주/부/파생) 주상병은 한국표준질병사인분류 지침서에 따라 주된 병태에 해당하는 하나의 상병코드에 대해서만 가능

(상병코드) 확진(최종) 진단명이 한국표준질병사인분류표상 속하는 최하위 코드로 코딩하여야 하고, 병태의 외인을 설명하는 부연코드(대분류 코드가 V, Y, Z인 것)는 산재보험에서는 사용하지 않으므로 상병의 병태에 해당하는 코드로 코딩

(오류예시) 하나의 상병으로 코딩할 수 없는 여러 상병을 하나로 표시하는 것, 질병 또는 손상에 의한 상병인지를 확인하지 않고 한국표준질병사인분류상 대분류 M코드를 손상으로(또는 S코드를 질병으로) 코딩

(210mm×297mm, 일반용지 60g/㎡)

(뒷 면)
⑮ 입원	예상기간		년 월 일 ∼ 년 월 일 ( 주)
	사 유		[ ]수술 [ ]의식장애 [ ]외․기기고정 [ ]석고붕대고정 [ ]절대안정 [ ]안정 및 보호 [ ]이동불가 [ ]기타
⑯ 통원	예상기간		년 월 일 ∼ 년 월 일 ( 주)
	사 유
	취업치료 여부(근무 병행치료)		※ 취업치료(근무 병행치료)는 치료받으면서 근무가 가능한 상태를 말함(의학적 판단)
			[ ] 취업치료가능 [ ] 취업치료 불가능 : 향후 ( )개월 후 가능성 재판단
⑰ 수술	수술여부		[ ] 없음 [ ] 있음			수술명
	수술(예정)일		년 월 일			수술의료기관		[ ] 본원 [ ] 타원( )
⑱ 계속 동반 치료가 필요한 기존질환명
⑲ 집중재활치료의 필요 구분			(※재활인증의료기관에서 제공하는 전문재활치료로서 발병일 또는 수술일로부터 ㉮6개월 이내의 뇌혈관, ㉯3개월 이내의 척추‧견관절‧고관절‧슬관절 질환자, ㉰해당기간 도과했으나 재활치료 효과가 기대되는 사람에게 제공, 단, 염좌, 타박상 등 경미한 상병은 제외)
			[ ] 일정기간 집중재활치료 곤란 [ ] 집중재활치료 필요(또는 예정) [ ] 상태 악화 또는 수술 예정				[ ] 3개월 이내 치유 또는 13급 이하의 장해 예상 [ ] 집중재활치료 질환자 아님 [ ] 집중재활치료 불필요( )
협진, 병행진료가 필요한 진료과목										심리상담 필요 (개인별 심리상담 지원)	[ ] 필요
전원	전원할 의료기관명: 소재지: 전원사유: ※전원이란 생활근거지 또는 전문적 치료 등을 위해 현재 요양 중인 의료기관에서 다른 의료기관으로 변경하는 것을 말합니다.
	전원(예정)일자			년 월 일
<첨부서류>			1. 신청 상병을 확인할 수 있는 각종 검사자료 및 결과지 각1부. 2. 절단, 화상, 좌멸창, 욕창은 환부 칼라사진 3. 정신질환의 경우 진단의 근거를 의학적으로 입증할 수 있는 응급진료 또는 초진기록지 등 의무기록 및 각종 검사 결과지 각1부.(뇌영상 검사, 뇌파 검사, 심전도 검사, 정신상태 검사, 심리학적 검사, 갑상선 기능검사 등)
위에 기재한 내용이 사실임을 확인합니다. 년 월 일
의료기관 주소: 전화번호: 의료기관명: (서명 또는 인)									의사면허번호: 호 전문과목: (전문의: 호) 성 명: (서명 또는 인)
근로복지공단 본부(지사)장 귀하
자문의사 소견
년 월 일 자문의사명 (서명 또는 인)
(210mm×297mm, 일반용지 60g/㎡)