[별지 제1호 서식] <개정 2014. 8. 1.>

(앞 면)

산업재해보상보험 심사청구서										처리기간
										60일
청구인	①성 명 (직업훈련기관명)		②주민등록번호 (사업자등록번호)					③근로자와의 관 계
	④주 소	(전화번호) (휴대전화)
대리인	⑤성 명		⑥주민등록번호					⑦근로자와의 관 계
	⑧주 소	(전화번호) (휴대전화)
재해를 입 은 근로자	⑨성 명			주민등록번호
	사업장명			사업장소재지
원처분 내용	결정기관	지역본부(지사)장		결 정 년 월 일			년 월 일
	결정내용			결 정 을 안 날			년 월 일
원처분기관의 고지 유무 및 그 내용
청구취지 및 이유		(별첨)
산업재해보상보험법 제103조에 따라 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 날인) 위 대리인 (서명 또는 날인) 근로복지공단 이사장 귀하
첨부서류: 1. 청구의 취지 및 이유 2. 위임장(대리인을 선임한 경우에 한합니다.) 3. 증거조사 신청서(증거조사를 신청할 때에 한합니다.) 4. 구술심리 신청서(구술심리를 신청할 때에 한합니다.) ※ 뒷면 작성방법을 참고하여 주시기 바랍니다.									수 수 료
									없 음

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)

※ 이 청구서는 아래와 같이 처리됩니다.

(뒷 면)

청 구 인						경 유 기 관										처 리 기 관
						근로복지공단 지역본부(지사)										근로복지공단 본부
결정을 안 날부터 90일 이내
	청구서 작성						→	접 수									→	접 수
					송	부
	↑							↓				내용확인						↓
								검 토										검 토				사건 수리 여부 결정
												의견서 첨부
								↓										↓
																						사건조사, 관계법령 대조 등
								결 재										조사(심리)
																						심사위원회 심의회의
																		↓
																		결정서 등본작성
작 성 방 법 1. ①～② 청구인이 - 근로자인 경우에는 그 근로자의 성명 및 주민등록번호를, - 근로자의 유족인 경우에는 유족의 성명 및 주민등록번호를, - 근로자가 소속한 사업장의 사업주인 경우에는 그 사업주의 성명 및 주민등록번호를, - 직업훈련기관인 경우에는 대표자 성명(직업훈련기관명) 및 주민등록번호(사업자등록번호)를 기재합니다. 2. ④ 청구인이 공단의 결정서를 받을 수 있는 주소지를 기재합니다. 3. 결정기관은 청구인이 청구한 사건과 관련하여 결정을 한 공단 소속기관을 기재합니다. 4. “항”의 결정기관에서 불승인(또는 부지급, 납부고지) 등 결정된 날(발송일자)을 기재합니다. 5. “결정을 안 날”이라 함은 공단 소속기관의 불승인(또는 부지급, 납부고지) 등의 결정서를 받은 날을 말하며, 이와 다를 경우에는 부득이한 사유가 있었다는 객관적인 증거자료를 함께 제출하여야 합니다. - “공단 소속기관의 결정서를 받은 날”이라 함은 우편 등에 의하여 청구인, 청구인의 가족, 공동주택인 경우에는 경비원, 사업주 및 직업훈련기관의 경우에는 그 사업장 직원 또는 건물관리원 등이 수령한 날을 말하며, 일반적으로 공단 소속기관에서 우편물을 발송한 날부터 3일 이내가 됩니다. 6. 공단 소속기관의 결정통지서 상 “처분이 있음을 안 날로부터 90일 이내에 공단 소속기관을 경유하여 심사청구를 할 수 있음”을 고지를 받은 경우에는 “심사청구를 할 수 있음을 고지받았음”이라고 기재하고, 이러한 고지를 받지 않았을 경우에는 “고지 받지 못하였음”으로 기재합니다. 7. 다음 『작성예시』의 내용을 참고하여 별도로 작성․첨부합니다.
		예시)
			- 청구인: 성명 (주민등록번호), 주 소 ⇒ 청구인은 근로복지공단○○지역본부(지사)에서 20 . . .자로 처분을 받았으며 이에 불복하여 다음과 같이 심사를 청구합니다. - 청구취지 ⇒ 원처분기관이 20 . . .자로 청구인에게 행한 처분을 취소한다는 결정을 구합니다. - 이 유 ⇒ 청구이유와 사실관계, 의학적 인과관계 등이 있음을 객관적으로 기재하고 근거자료를 제시 20 . . . 청구인 ○ ○ ○ (서명 또는 날인)