[별지 제9호 서식] <개정 2018.12.12., 2019.8.12., 2020.12.04.>

산업재해보상보험법

부 분 휴 업 급 여 청 구 서

접수번호

접수일

처리기간 7일

산재

근로자

성명

생년월일

년

월

일

재해발생일

년

월

일

수령

계좌

수령계좌를 변경 하시겠습니까?   [  ] 예       [  ] 아니오

수령희망은행 및 계좌번호:                                   (예금주 :             )

[  ] 보통계좌

[  ] 보험급여 전용계좌(희망지킴이-압류금지계좌)

청구

기간

.      .     .   ～     .      .      .   (     일간)

임금내역

임금

임금형태

월급 (          원)

주급 (          원)

일급 (          원)

시급(          원)

수령기간

총 수령액

산업재해보상보험법시행령 제50조제1항에 따른 부분휴업급여를 위와 같이 청구합니다.

년     월     일

청 구 인              (서명 또는 인)☎

대 리 인              (서명 또는 인)☎

근로복지공단                       지역본부(지사)장 귀하

구비서류: 1. 근로계약서

2. 임금대장 및 출근부

3. 별지 제10호 서식의 부분취업내역신고서

※ 동 청구서 및 부분취업내역신고서에서 근무기간 중 취업하지 못하여 임금을 지급받지 못한 내역이 확인되는 경우 해당기간에 대해서 별지 제7호 서식의 휴업급여청구서를 제출한 것으로 간주할 수 있습니다.

210mm×297mm(신문용지 54g/㎡)