[별지 제10호서식] <개정 2011. 9. 1 >

산업재해보상보험법

부 분 취 업 내 역 신 고 서

접수번호

접수일

처리기간

공통

성명

주민등록번호

-

재해발생일

년

월

일

주소

휴대전화

취업

사업장

사업장명(공사현장명)

보험관리번호

소재지

사업자 형태

□법인   □개인

전화번호

팩스

휴대전호

업태

종목

(주생산품)

사업자등록번호

법인등록번호

근무내용

근로형태

□ 종일근무     □ 시간제근무 : (     )시간

임금형태

일급:          원

시간급:          원

근무기간

근무장소

종사 업무

(근무할 업무내역을 상세하게 기재하여 주시기 바랍니다.)

위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다.

년     월     일

사업장명                          ☎

소 재 지

사업주                (서명 또는 인)

산업재해보상보험법시행령 제50조에 따라 위와 같이

신고합니다.

년     월     일

청 구 인                   (서명 또는 인)

휴대전화

근로복지공단                       지역본부(지사)장 귀하

※ 유의사항 :

1. 공단에 취업사실을 숨기는 등 허위 기타 부정한 방법으로 휴업급여를 받은 경우에는 받은 급여액의 2배에 해당하는 금액을 부당이득금으로 공단에 납부하여야 합니다.

2. 부분취업하여 부분휴업급여를 받고자 하는 경우에는 부분휴업급여청구서를 제출하셔야 됩니다. 이 경우 그 내역확인을 위하여 별도의 서류(임금대장, 출근부 등)가 필요합니다.

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)

(뒷 면) 소 견 서
성 명			주민등록번호
승인상병명 및 분류기호		1.(□□□ □ ) 4.(□□□ □ ) 2.(□□□ □ ) 5.(□□□ □ ) 3.(□□□ □ ) 6.(□□□ □ )
현재 상병상태 및 취업소견		현재 상병상태
		현재기준 노동능력		간단한 경작업 □불가능 □1～2시간 □1/2일가능 □전일가능 재해전 업무 □불가능 □1～2시간 □1/2일가능 □전일가능
		치료종결 후 예상업무능력		□원직복귀가능 □직무전환필요 □직업전환필요 □업무불가능
		취업관련 업무수행 가능 여부
		증상고정 예상시점
위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 명 칭 ☎ 소 재 지 의료기관장 (인) 담당의사의 면허번호 제 호 성명 (서명 또는 날인)
자문의소견
년 월 일 자문의 (서명 또는 날인) 담당의사의 면허번호

210mm×297mm(신문용지 54g/㎡)