[별지 제30호 서식] <개정 2018.12.12., 2019.8.12., 2020.12.04.>

산 업 재 해 보 상 보 험

보험급여대체지급청구․증명서

접수번호

접수일

처리기간  10일

산재

근로자

성명

생년월일

년

월

일

재해발생일

년

월

일

청구인

(을)

원수급인사업장명

원수급인사업장관리번호

대표자

하수급인 사업장명

하수급인 사업장관리번호

대표자

※ 대체지급을 하수급인이 한 경우에만 하수급인 사업장명 등을 기재합니다.

청구인 주소

(휴대전화 :            )

대체지급 보험급여종류

청구금액

수급권자와의 관계

수령희망은행 및 계좌번호:                               (예금주 :             )

[  ] 보통계좌

[  ] 보험급여 전용계좌(희망지킴이-압류금지계좌)

수급권자

(갑)

성  명

생년월일

년

월

일

근로자와의 관계

주  소                                                  (휴대전화:                  )

보험급여대체지급증명서

▣ 대체 지급받은 금액 (                  원)

가. 「갑」은「을」로부터(보험급여의 종류:                      )의 금액으로 ▣에 표시된 금액을 지급받았음을 인정하고,당해 보험급여한도내에서「을」이 대체지급 받는데 동의하므로 이 증명서를 작성함.

나. 이 보험급여의 대체지급은「갑」의 보험급여수급권을「을」이 대위하는 것에 불과한 것이므로   「갑」과 「을」간의 다른 법률에 따른 보상 또는 배상의 권리 의무나 협의와는 아무런 관계가 없는 것을 서로 잘 알고 이 증명서를 작성하는 것임.

첨부(붙임)서류 : 보험급여에 상당하는 금품을 미리 지급한 사실을 확인할 수 있는 서류 1부

위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다.

년     월     일

재해근로자

또는 수급권자(갑)             (서명 또는 인)

※ 재해근로자(수급권자)가 사망, 행불, 출국 등으로 확인이 불가능한 경우에는 생략할 수 있습니다.

위와 같이 대체지급보험급여의 지급을

청구합니다.

년     월     일

청  구  인                    ☎

보험가입자(을)                 (서명 또는 인)

대  리  인         (서명 또는 인)☎

※ 보험료징수법 제2조제5호에 따른 하수급인도 포함합니다.

근로복지공단                    지역본부(지사)장  귀하

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)