산업재해보상보험 요양급여 산정기준 일부개정안

1. 개정이유

산재보험 요양급여를 지급하기 위한 구체적인 범위나 비용을 규정하여 의료기관 평가에 의한 재정적 우대방안 근거를 마련하고 개별 요양급여의 승인절차를 간소화하는 한편, 화상약제의 약가를 재산정하는 등 제도운영상 미비한 점을 개선하고자 하는 것임

2. 주요내용

가. 의료기관 평가 결과 우수기관에 대해 공단에서 재정적 우대를 할 수 있도록 물리치료료 항목에 근거 명시 (제8조제2항 신설)

나. 개별 요양급여 인정시 고용노동부장관의 승인에서 사후보고로 절차 간소화(제10조제3항 개정)

다. 2009년 급여도입 후 장기간 약가 재산정이 이루어지지 않은 화상약제 케라힐의 적정 약가 재검토 (별표 제9절 개정)

- 건강보험의 ｢국내개발신약 개발원가 산출기준｣, 유통 실거래가, 실제 사용면적 등을 고려하여 현재 고시된 3,957,000원보다 21.1% 감액된 3,122,640원으로 인하

라. 산재보험에서 별도로 인정하다 건강보험에 새롭게 적용된  ‘카-7 총의치(코발트크롬)’ 기준 및 금액 삭제(별표 제1절 개정)

3. 참고사항

가. 관계법령 : 산업재해보상보험법 법률 제40조 및 같은 법 시행규칙 제10조

나. 예산조치 : 별도조치 필요 없음

다. 기 타 : (1) 신․구조문대비표 별첨

(2) 규제심사 : 신설․강화규제 없음

고용노동부고시 제2015 - 96호

「산업재해보상보험법」제40조제5항 및 같은 법 시행규칙 제10조에 따라 산업재해보상보험 요양급여 산정기준(고용노동부고시 제2015-16호, 2015. 3. 31.)을 다음과 같이 개정하여 고시합니다.

2015년  12월  30일

고 용 노 동 부 장 관

｢산업재해보상보험 요양급여 산정기준｣ 일부 개정

산업재해보상보험 요양급여 산정기준 일부를 다음과 같이 개정한다.

제8조 제목 외의 부분을 제1항으로 하고, 같은 조에 제2항을 다음과 같이 신설한다.

② 공단 이사장은 법 제50조제2항에 따른 산재보험 의료기관에 대한 재정적 우대에 관하여 따로 정할 수 있다.

제10조제3항 중 “산재근로자의”를 “공단 이사장은 산재근로자의”로 하고, “경우에는 공단이사장이 고용노동부장관의 승인을 받아”를 “경우에 요양급여로”로 하며, 같은 항에 후단을 다음과 같이 신설한다.

이 경우, 공단 이사장은 요양급여 승인 결과를 고용노동부장관에게 보고하여야 한다

별표 제1절 치과보철의 [보철원칙] 제5호를 삭제하고, [치과보철료] 중 “분류번호 카-7 총의치(코발트크롬상)(1악) 1,063,000”을 삭제한다.

별표 제9절 화상환자에게 인정하는 약제 및 치료재료의 [제품의 종류 및 금액 등] 중 더-5 케라힐의 금액(원)을 “3,957,000”에서 “3,122,640”으로 한다.

부    칙

제1조(시행일) 이 고시는 2016년 1월 1일부터 시행한다.

제2조(종전의 요양에 대한 경과조치) 이 고시 시행 전에 행한 요양의 요양급여 범위 및 비용산정기준은 종전 고시를 따른다.

제3조(화상약제에 대한 적용례) 별표 제9절 화상약제(케라힐)와 관련한 개정 규정은 이 고시 시행 이후 의료기관에서 약제를 구입한 경우부터 적용한다.

신ㆍ구조문대비표

현        행

개  정  안

제8조(물리치료) 행위 및 상대가치점수 제7장 이학요법료(기본물리치료료,단순재활치료료,전문재활치료료)를 산정함에 있어 진료상 반드시 필요하다는 의사의 소견서가 있는 경우 보건복지부장관이 정한 산정횟수 제한에도 불구하고 이를 추가로 인정할 수 있다.

제8조(물리치료) ① 행위 -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.

<신  설>

② 공단 이사장은 법 제50조제2항에 따른 산재보험 의료기관에 대한 재정적 우대에 관하여 따로 정할 수 있다.

제10조(산업재해보상보험에서 추가로 인정하는 요양급여의 범위 및 비용산정기준)

제10조(산업재해보상보험에서 추가로 인정하는 요양급여의 범위 및 비용산정기준)

①․②. (생  략)

①․②. (현행과 같음)

③ 산재근로자의 진료와 관련하여 국민건강보험 및 별표에서 요양급여로 정하지 아니한 진료항목과 비용 중 산재근로자의 진료에 필요하다고 판단되는 경우에는 공단 이사장이 고용노동부장관의 승인을 받아 인정할 수 있다.

③ 공단 이사장은 산재근로자의 진료와 관련하여 국민건강보험 및 별표에서 요양급여로 정하지 아니한 진료항목과 비용 중 산재근로자의 진료에 필요하다고 판단되는 경우에 요양급여로 인정할 수 있다. 이 경우, 공단 이사장은 요양급여 승인 결과를 고용노동부장관에게 보고하여야 한다.

<신  설>

부 칙<2015. 12. 30.>

제1조(시행일) 이 고시는 2016년 1월1일부터 시행한다.

제2조(종전의 요양에 대한 경과조치) 이 고시 시행 전에 행한 요양의 요양급여 범위 및 비용산정기준은 종전 고시를 따른다.

제3조(화상약제에 대한 적용례) 별표 제9절 화상약제(케라힐)와 관련한 개정 규정은 이 고시 시행 이후 의료기관에서 약제를 구입한 경우부터 적용한다.

[별표] 산재보험에서 추가로 인정하는 요양급여의 범위 및 비용산정기준

제1절 재활보조기구

[보철원칙]

1. ～ 4. (생  략)

5. 분류번호 카-7: 총의치는 무치악의 경우에 적용하되, [진료원칙] 제4항을 적용하지 아니한다.

6. ～ 9. (생  략)

[별표] 산재보험에서 추가로 인정하는 요양급여의 범위 및 비용산정기준

제1절 재활보조기구

[보철원칙]

1. ～ 4. (현행과 같음)

5. <삭 제>

6. ～ 9. (현행과 같음)

[치과보철료]

분류번호	분류	금액(원)
카-1 ～ 카-6	(생략)	(생략)
카-7	총의치(코발트크롬상)(1악)	1,063,000
카-8 ～ 카-16	(생략)	(생략)

※ 재료대와 기술료를 합한 금액임

[치과보철료]

분류번호	분류	금액(원)
카-1 ～ 카-6	(현행과 같음)	(현행과 같음)
카-7	<삭 제>
카-8 ～ 카-16	(현행과 같음)	(현행과 같음)

※ 재료대와 기술료를 합한 금액임

제9절 화상환자에게 인정하는 약제 및 치료재료

[산정지침]

1. ～ 4. (생략)

제9절 화상환자에게 인정하는 약제 및 치료재료

[산정지침]

1. ～ 4. (현행과 같음)

[제품의 종류 및 금액 등]

분류 번호	분류	규격	단위	금액 (원)	회사명
더-1 ～ 더-4	(생략)
더-5	케라힐	1ml	1바이알	3,957,000	㈜ 엠씨티티

[제품의 종류 및 금액 등]

분류 번호	분류	규격	단위	금액 (원)	회사명
더-1 ～ 더-4	(현행과 같음)
더-5	케라힐	1ml	1바이알	3,122,640	㈜ 엠씨티티